苏州工业园区新闻中心

园区自费医疗费也有医保赔付了

明年起施行商业补充医疗保险，参保人员自付费用累计超过6千元就可享受赔付，在一个保险年度内的赔付金额不封顶

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从2013年1月1日起，苏州工业园区商业补充医疗保险开始施行，首次将自费医疗费用纳入赔付范围，使参保人员在享受基本医疗保险待遇基础上，通过商业补充医疗保险对大额自付医疗费用（自负和自费医疗费用）进行再次赔付，从而降低因病致贫风险。商业补充医疗保险保费由个人缴费与医保统筹基金划拨相结合，个人每年缴纳15元，保险赔付实行累进分段赔付，费用越高，赔付比例越大，上不封顶。

据工业园区劳动和社会保障局副局长刘澄伟介绍，园区医疗保险共有70万参保职工、1.5万退休职工、18万余参保居民（含学生），按照目前园区的医保政策，这些参保人员除享受基本医疗保险待遇外，主要是通过年度医疗救助制度和低收入家庭人员年度专项医疗救助制度，分别对参保职工和参保居民在医保范围内个人负担的自负费用进行救助。“实施商业补充医疗保险后，除自负费用外，还将医保范围外的医疗费用即自费费用也纳入保险赔付范围，变救助为补充保险”，刘澄伟说，按照《苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见（试行）》，园区的参保人员在一个保险年度内，在园区医保定点医院和公立定点门诊医疗机构发生的符合规定的自负和自费医疗费用累计超过6千元，即可享受商业补充医疗保险的赔付，赔付标准是，满6千元后即可享受800元补助，超过6千元以上部分实行累进分段赔付。

参保人员赔付金额算法

参保人员在一个保险年度内的赔付金额不封顶，具体为：自负和自费医疗费用6千元以上至1万元，赔付比例40%；1万元以上至2万元，赔付比例50%；2万元以上至5万元，赔付比例60%；5万元以上至10万元，赔付比例70%；10万元以上（不封顶），赔付比例80%。

比如，一个参保职工，在苏大附一院发生一次大病住院，总费用5万元，其中纳入医保范围的费用3.5万元，自费费用1.5万元，实施商业补充医疗保险前赔付情况是：基本医保赔付30960元，年度救助补助800元，合计赔付31760元；实施商业补充医疗保险后赔付情况为：基本医保赔付30960元，商业补充保险赔付6920元，合计赔付金额37880元；两相比较，增加赔付金额6120元，增加赔付比例19.27%。

同等情况下，参保居民在实施商业补充医疗保险前赔付情况：基本医保赔付25800元，年度救助补助2300元，合计赔付28100元；实施商业补充医疗保险后赔付情况：基本医保赔付25800元，商业补充保险赔付9920元，合计赔付金额35720元；　两相比较，增加赔付金额7620元，增加赔付比例27.12%。

实施对象及保费缴纳

园区商业补充医疗保险实施对象为：职工基本医疗保险的所有参保人员（包含已享受基本医疗保险待遇的退休人员，不含缴费中断人员）；居民基本医疗保险的所有参保人员。保费由个人缴费+医保统筹基金组成，其中，个人缴费标准为每人每年15元，参保职工每年年底从个人医疗账户中扣缴下一年度保费，参保居民在每年9至11月由个人缴纳；医保统筹基金的划拨金额按照参加商业补充医疗保险的人数确定，并分别从职工医保及居民医保统筹基金中划拨。

此外，园区商业补充医疗保险向在苏州市注册的商业保险公司招标实施，保险年度为一个自然年度。所有参保人员需按规定缴纳（或扣缴）商业补充医疗保险保费。园区商业补充医疗保险实施后，《苏州工业园区医疗救助办法》（苏园管[2008]12号）中的年度救助制度以及《关于实施低收入家庭人员年度专项医疗救助制度的通知》（苏园社[2008]38号）同时废止。

相关链接

下列医疗费用不列入园区商业补充医疗保险赔付范围：

未经医保部门批准，在非定点医疗机构发生的医疗费用；工伤、生育及计划生育的医疗费用；在定点或非定点零售药店购药费用，在非公立定点门诊医疗机构发生的门诊（含门诊特定项目）、急诊费用；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；各类器官、组织移植到器官源及组织源；超过社会医疗保险规定的数量和价格标准的人工器官和体内置放材料；超过国家、省市物价部门规定收费价格标准的医疗服务费用；新型昂贵的特殊检查，如　PET-CT、各类胶囊镜检查等；对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。

记者　陆晓华

《苏州日报》2012年12月8日

园区明年试行商业补充医疗保险

缴15元享受医保赔付不封顶

●赔付标准全市范围内最高 ●药典范围内的药品均可使用

只要缴纳15元，就可以享受不封顶的医疗保险赔付。从2013年1月1日起，苏州工业园区将试行苏州大市范围内赔付标准最高的商业补充医疗保险。

据介绍，在一个保险年度内，参保人员在园区医疗保险定点医院和公立的定点门诊医疗机构发生的符合规定的自付医疗费用累计超过6000元，即可享受商业补充医疗保险的赔付，且赔付金额不封顶。另外，病人在保险年度内就诊时，只要是《中华人民共和国药典》　范围内的药品均可以使用。近年来，苏州工业园区医疗保障待遇水平不断提高。然而，政策内一定比例的自负医疗费用以及政策外的自费医疗费用，仍给部分大病患者家庭带来较重的经济负担。为有效缓解这一问题，根据国家有关文件精神，园区将从2013年起试行商业补充医疗保险，使园区基本医疗保险的所有参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，通过商业补充医疗保险对其发生的大额自付（含自负和自费）医疗费用进行补偿。从而减轻了参保人员的负担，降低了因病致贫的风险。

据园区公积金管理中心相关负责人介绍，园区商业补充医疗保险的实施对象为职工医保和居民医保的所有参保人员。园区商业补充医疗保险的保费由“个人缴费+医保统筹基金划拨”组成。其中个人缴费标准为每人每年15元。职工医保人员从其医疗个人账户中扣缴，居民医保参保人员由个人或家庭缴纳；医保统筹基金的划拨金额按照参加商业补充医疗保险的人数确定，并分别从职工医保及居民医保统筹基金中划拨。

参保人员在一个保险年度内，在园区医疗保险定点医院和公立的定点门诊医疗机构发生的符合规定的自付医疗费用累计满6000元后即可享受800元的赔付。超过6000元以上部分，分别按以下比例分段赔付：6000元以上至1万元以内赔付40%；1万元以上至2万元以内赔付50%；2万元以上至5万元以内赔付60%；5万元以上至10万元以内赔付70%；10万元以上赔付80%。参保人员在一个保险年度内的赔付金额不封顶。

据了解，园区实施商业补充医疗保险将有效缓解重特大疾病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。今后，园区将继续完善以基本医疗保险为主体，其他多种形式的社会医疗保险、商业保险为补充的多层次医疗保障体系，进一步提高医疗保障水平。

记者　张登峰

《姑苏晚报》2012年12月8日

园区明年起试行商业补充医疗保险

自付医疗费用累计超过6000元即可享受赔付

近年来，苏州工业园区医疗保障待遇不断提高，不过，政策内一定比例的自负医疗费用以及政策外的自费医疗费用，仍然给部分大病患者带来较重的经济负担。记者昨天从园区公积金管理中心了解到，从2013年1月1日起，园区将试行商业补充医疗保险新政，使园区基本医疗保险的所有参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，首次将自费医疗费用纳入赔付范围。届时，园区医疗保障体系将形成基本医疗保险与商业保险等相结合的格局。

年缴费15元　职工、居民参保人员“全覆盖”

“经过此次调整，园区医保将有基本医保、商业补充医保和慈善救济等组成，将进一步提高园区医保的保障水平。”园区公积金管理中心主任刘澄伟表示。目前，园区医保体系由基本医疗保险和年度救助等构成。建立商业补充医疗保险制度，就使园区医疗保险每个参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，通过商业补充医疗保险对其发展的大额自付医疗费用进行补偿。

那么哪些人员可以享受这一新政？园区商业补充医疗保险实施对象为职工基本医疗保险的所有参保人员（包含已享受基本医保待遇的退休人员，不含缴费中断人员）、居民基本医保的所有参保人员。据介绍，园区商业补充医疗保险的保费由“个人缴费+医保统筹基金划拨”组成。其中，个人缴费标准为每人每年15元，职工医保参保人员从其医疗个人账户中扣缴，居民医保参保人员有个人或家庭缴纳；医保统筹基金的划拨金额按照参加商业补充医疗保险的人数确定，并分别从职工医保及居民医保统筹基金中划拨。

自付费用超过6000 享受保险年度赔付“不封顶”

在赔付条件上有些什么限定？刘澄伟介绍说，在一个保险年度内，参保人员在园区医疗保险定点医院和公立定点门诊医疗机构发生的符合规定的自付医疗费用累计超过6000元，即可享受800元的赔付，超过6000元以上部分，按照比例实行分段累进赔付。

赔付标准是老百姓最关心的。刘澄伟以一个参保职工为例，他说，如果参保职工在苏大附一院发生一次大病住院，总费用5万元，其中纳入医保范围费用3.5万元，自费费用1.5万元，实施商业补充医保后将增加6120元的赔付金额。“自费费用越大，此项保险的赔付力度也将相应增加。”参保人员在一个保险年度内的赔付金额不封顶。

值得注意的是，一些医疗费用不能列入赔付范围，包括未经医保部门批准，在非定点医疗机构发生的医疗费用；工伤、生育及计划生育的医疗费用；　使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品等医疗费用。

记者　姚雨洁

《城市商报》2012年12月8日

相关视频：个人缴纳15元园区推进商业补充医疗保险

记者祝晨晖

《苏州电视台新闻综合频道》2012年12月7日