希望老师能从表里循环层面来来解说这个病例。
这是后世中医的思路和方法，我说过，六经体系的辩证思路是可以统后世的方法的，只有有疗效的方子应该都可以用统一的辨证思路来解释。下面我就来解释一下。
伤寒论》的原则是表里原则，病在表从表解，病在里从里解。这个病人是两个胳膊脱皮，所以理所应当从表解，于是第一个医生就用了治表的方式来治疗，就是典型的麻黄连翘赤小豆这一类的方子，可是没有治好，第二个医生用清热和滋阴的方法，他的方子主要有三类药：滋阴药，清热药，然后是下行药（牛膝 白芍），大家来思考一下，为什么用滋阴清热下行的药就治好了呢？首先我们看，这个病的症状是：两寸的脉大，尺脉无。尺脉无说明津血虚少，寸脉大，说明有热，阴虚而有热，很明显这是虚热症状。我曾经讲过，只要是虚证，就首先要补津液，补津液的话，如果说胃是寒的，没有生化能力，那就要用生姜草枣“脾四味”来补；如果说胃有生化能力，而这个人体的主要矛盾是阴虚阳亢，这种情况则可以直接用滋阴药来补，这其实也是一种补津液。说到底，我们讲桂枝汤的姜草枣也好，还是此方的滋阴药也好，他们都是一种补津液的方法。所以这个方子里用滋阴药还是津液原则，这不脱离《伤寒》的原则，《伤寒》最大的原则就是阴阳，津血的盛衰是阴阳的指标。任何的治疗必须以津血盛衰为第一位，也就是人体自身的功能和免疫力。六经里分阴阳也是以津液盛衰来分的。这个病并没有明显太阳表证，比如汗出，体痛，低烧之类，而是以阴虚阳亢，上盛下虚（腰腿无力），津液失调为主要矛盾，所以用滋养阴液平衡阴阳的方式就能治好。所以用六经的思路是可以统一切方和一切病的。我们治病是需要抓大方向的，当这个人体的局面是以阴虚阳亢为主要矛盾的时候我们用滋阴药把津液补足了，人体津液有了，自然就能解决表症。其实《伤寒论》里也有很多方子，并不是直接去治病。我们之前提到过的小柴胡便是，小柴胡只是调达上下，而调达上下先要建中，建中参姜草枣四味用齐，整个小柴胡才七味药，事实上就是补津液。并没有拿哪一味药针对某一种病，但是，却非常有效，病就好了。所以我们之前说过，真正好的辨证体系，是可以统摄其余辨证体系的，甚至说是可以解偏方的，所以我们用六经的方式解也一样可以解释清楚。
可是为什么很多人很排斥后世的滋阴派，甚至排斥一些用滋阴药治病的医生呢？因为后世的滋阴派所缺少的是一个完整理解人体的辨证体系，尤其不讲究表里病位，他们只管阴虚阳虚，容易滥用滋阴药，很多症状都一概而论为阴虚，为阳虚；阳虚便用人参黄芪，阴虚用生地麦冬。我们知道，人参黄芪生地麦冬这些都属于阴柔的药，附子姜才属于阳性的药。所以滋阴药不一定不治病，滋阴派的问题在于他们缺少了一个整体表里阴阳的概念，也没有一个人体辨证能够行之有效的概念，而是完全依赖于滋阴药。
九九骗骗：“老师我有个问题，温病是不是太阳病。温病不恶寒，好像不符合太阳病的提纲，恶寒，头项强痛，脉浮。”
九九骗骗问温病是不是太阳病？这个问题也问得很好，你要说温病不是太阳病它也有一点表证，要说它是太阳病它又有里热证，那这是为什么呢？其实在临证，表证也好，里证也好，它不是那么的清晰的。我们学六经只是学一个归纳方法。打比方，就像我们去临摹一个画像，我们要在上面摆个几宫格，然后一格一格的去临摹它。我们也是一样，六经就是六格，用来看清人体，像温病这样的病，你要说它是阳明证，阳明这个区域指的是胃和肠这个“里”，它胃和肠也没有太热，也没有实证，实证就是里面堵住，便秘热结。那你要说它是表证太阳证的话，它又多一点里热反应，事实上这是偏向于热性的表里兼有的病。那最典型的就是麻杏石甘汤这个方子所主的病。它没那么的怕热，也没那么的“里”。当然，也有“里”的温病，所以我们要以一种客观的方式来看待人体，而不要局限于去追究到底是什么。人体他就是一个客观存在，他就是有的时候不是那么的绝对的。六经只是一个坐标，并不是所有的病都在正坐标点上，有的偏左有的偏右，兼而有之是很正常的。
在下半堂课我们要讲《伤寒》条文里的栀子豉汤，我先将条文贴上来大家预习一下。
76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬（竖心旁加个农字），栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤方
栀子 十四个（擘） 香豉 四合（绵裹）
上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方
栀子 十四个（擘） 甘草 二两（炙） 香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子 十四个（擘） 生姜 五两（切） 香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
77、发汗、若下之，而烦热，胸中滞者，栀子豉汤主之。
78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
好，先休息十五分钟，再接着上课。
发汗后，胃弱了不接纳，所以水药不得入口，入口即呕，此为逆证。要是再发汗，胃更弱了，大肠也不吸收了，于是会腹泻不止。在发汗和吐下之后，会发生“虚烦不得眠”的情况，为什么呢？因为人体如果津血虚了，首先会烦躁，这是人体在亢奋起来加速津血的生成和运行；津血更虚的话，人体出于自保，是不会进入深睡眠的，深睡眠时血的循环极慢，各脏器，尤其是大脑容易因缺血而受损。这就是为什么血虚的人都容易失眠多梦，白天则疲倦，想午睡一会儿，躺下却又睡不着的原因。
当然，栀子豉汤方证还没有虚到这么严重，只是“必反覆颠倒，心中懊侬”，指神魂不安，心里老有事翻来覆去放不下，老是很郁烦，又说不出个所以然，这就是津虚的虚烦。“反覆颠倒”这个证很形象，可以引申开来理解。比如有的人喜欢碎嘴，喜欢唠叨个没完；有的人遇事喜欢思来想去，决断不下，在生理上都是属于血虚而烦的范畴。时下流行的一个词“纠结”亦是这个，可见现在的人血虚而烦的居多。成天熬夜、打游戏、吃辣、喝酒，贪眼目口腹之欲，消耗阴精，强调阳气，不虚烦才怪。
我总结所有关于栀子豉汤这个方子的条文，将其方证归纳为四句话：心中懊侬，虚烦不眠、胸窒身热、心中结痛。从这四点可以看出，其所治为偏热的虚烦。我们知道阴虚阳亢是用生地麦冬的，这里能不能用呢？不能。因为这里是以热为主虚为辅，生地麦冬这样的药物太滋补了，属强壮剂，无异于火上浇油。那这种情况用什么补虚呢？用豆豉。
这里的豆豉与我们以前做菜用的霉豆豉是一类东西，做菜的时候放在油里一炸，很香。有香味就有疏散之性，能发散上焦的热，后世医家解表常会用到它；又为豆类发酵而成，具和中滋养之性，却不滋腻温补，在这里恰好合用。栀子豉汤的方证还有“胸窒身热，心中结痛”，说明这个热是在胸中这个位置，也就是比表略深一点，又比里略浅一点的位置。这个方子治食道的病变很有效果。食道是什区域？胃属里，食道连着胃，在胃的上面，主上亦主表，那就比胃更偏一点表了，所以病位正合。
综上所述，这个方子所主的区域是里向表去的一个过渡区域，就是“胸中”，又略微区别于半表半里证的“胸肋”。那这个区域的热用什么来解呢？栀子。栀子就是栀子花的果实，形状像个小灯笼；其气微凉香，其味苦；凉而香则能往表走，苦则能往里走，两头都跨着一点，正合这个区域。栀子后世说它利三焦湿热清心火。三焦、心，事实上也是在这个区域里的。所以，我们说学六经辨证，六经只是坐标，我们要用六经这个坐标来灵活的客观的来看待人体。有的人辨证非要弄清楚到底是少阳还是太阳，非此既彼，这就陷入了偏见和主观。有时候就是少阳太阳都有一点，那用药上就兼顾，用柴胡桂枝各半汤。治病就是应该这样灵活圆融的。
下面说的是加减法。“若少气”，加炙甘草。炙甘草建中，中运自然气补。“若呕”，胃不接纳了，则用生姜。
好的，今天就先讲到这里了，谢谢大家。
2014年8月9日星期六
8月16日没讲课
大家晚上好。今天讲真武汤。
82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
真武汤方
茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术 二两 附子一枚（炮、去皮、破八片）
发汗后病不解，还发热，而且出现了“心下悸”，“头眩”的反应。我们知道，这两个证是津液虚造成的。津液虚有阴证的津液虚，也有湿证的津液虚（因湿而水饮不气化成津液）。这里是二者兼而有之。“心下悸”是水饮在中焦。“身瞤动”，肌肉会动，湿气在肌肉里游走，这个跟表证是有关系的，如果没有表证，湿气不会跑到肌肉里来。“振振欲擗地”，就是站不稳了，要倒下去的感觉，“振振”是身上颤动，这是有湿气，且津液大虚了，湿多血少。综合来说，这是一种湿气在全身游走，且津液大虚的证。茯苓和白术去中焦水饮；炮附温全身之阳救津液；生姜健胃兼发表。合而用之，既救津液又去肌肉之湿。
这个方子里不好理解的是白芍，历来争议很大。白芍无非两个作用，一是敛津液，二是泻下焦之实，在这里主要是引全身之水往下走。泻水可以用泽泻猪苓，亦可用少剂量的大黄，为什么要用白芍呢？因为泽泻猪苓咸寒，大黄太破，泻水之力都太强，白芍温和些；这里有津液大虚，苓术附姜合用是热燥的，将湿气化去之后，白芍兼有敛津液善后的作用。所以仲景用药并不局限于药物具体是治什么的，也没那么多死板的用药禁忌，什么白芍不能用于湿证，白芍伤肾阳，这都是局部的医学，背离了中医的整体精神。仲景是把药物看成一种能量场，以之平衡人体的能量场而已。
此方以真武为名，真武者，北方水神也，名之以治水之方。
现在我们基本上已经学了一整套祛湿的方子了。我们可以来回顾一下。我们以去中焦水饮的苓桂术甘汤为中心点，来归纳一下这些方子。比苓桂术甘汤更寒更阴证一点的，口渴而不想饮水的，是茯苓甘草汤，这里面加了生姜。比茯苓甘草汤更阴证一点的，就是我们现在学的这个真武汤了。那比苓桂术甘汤更热更阳证一点呢？五苓散。五苓散桂枝这样的热药用量很少，而是重用泽泻猪苓这样偏寒的药。五苓散治的是中焦的渴欲饮水，且水逆，水入即吐。这是中上焦的反应。如果是下焦的反应呢，小便不利，下焦泌尿系统生殖系统炎症为主的，那就是猪苓汤了。猪苓汤也是治偏热证的，没有桂枝白术，有滑石阿胶，润滑下焦，利尿治尿道涩痛。如果热明显，还可以加大黄，大黄破一切下面的淤和热。如果比猪苓汤更热的证呢，还有茵陈蒿汤，茵陈栀子大黄。
刚才讲了饮在中焦下焦，下焦也就是偏里，这些方子。那水要是在表呢？我们也学过两个方子:越婢汤，大青龙，这两个方子都是可以发越表之水的，这里面有什么？越婢汤是麻黄石膏，大青龙是麻黄桂枝石膏。当然，表水偏阴证的可以用我们刚才说的真武汤。里水用利尿药，用攻下药；表水用麻桂这样的发表药。这还是一个原则，病在表从表解，病在里从里解；病在上从上解，病在下从下解。所以我们现在看六经辨证已经可以看出一个轮廓了，无非是两个原则，一个是病位原则，就是刚才说的；一个是阴阳原则，阴证阳证落到具体就是津液的多少，这个脉象反应更准确。经方体系治病就是这两个大方向，说简单也简单。
另外还有一个祛邪的原则作为辅助，就是我们常说的淤血、痰饮、水湿、宿食、气滞之类。无非就是身体的一些瘀滞而已。这套利水方剂就是祛邪的，但也要在病位阴阳的大原则里辨证选方。好，先讲到这里，休息十五分钟再接着讲条文。好，现在继续讲课。
很多人都说《伤寒论》难读，好像东一句西一句没个条理，其实是有条理的。它不是按六经的顺序依次讲，而是穿插来讲，所以我们学到太阳病第二篇，事实上六经基本已经有个大轮廓了，阴阳的概念和区分方法也已经有了。于是书里就开始讲一些治病的原则和禁忌了，下面的条文讲的就是这个。其实如果学得扎实的话，学完太阳病三篇就可以进入临证了。
83、咽喉干燥者，不可发汗。
84、淋家，不可发汗，汗出必便血。
85、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
此三条的原理一言以蔽之，就是津液虚的人不能发汗。
先说第一条。“咽喉干燥”，注意这个“燥”字，以前提到咽干，却没有提到“燥”。“燥”比“干”更热，说明这里是热伤津的情况，不能再发汗以耗津液。
第二条，“淋家”是指有尿道炎症，小便淋漓如膏甚至有脓的人。这种炎症反应也是消耗人体津液的，所以也不能发汗，发汗后容易小便带血。这是津液伤了，下焦之热反重，无津液来泻热，只能动血。
第三条，“疮家”。长疮也会消耗人体津液，哪怕身体疼痛有表证，不可以发汗，发汗后就会“痉”。“痉”是偏亢盛偏热性的津液虚反应，人体的筋腱剧烈抽缩，严重的话人还会僵（角）弓反张。
86、衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
“衄家”，就是经常出鼻血的人。为什么出血？是人体在排邪气，和汗出同理。既然和汗出同理，治疗也应该用桂枝汤类救津液为主的方剂，结果却用了发汗剂，津液大伤了。津液大伤发生“额上陷”，额头上瘪了，这是很严重的情况了。“脉急紧”。脉“急”，人体在亢奋起来以加快津液的生成和运行，以保证供应；发汗过了，津液伤了，反而更易感受外邪，于是脉“紧”。“直视不能眴”，津液伤了，人体的结缔组织因为里面血管少，更容易缺少津液。维系眼睛转动的是结缔组织，眼睛还需要泪液的润滑，所以眼睛对津液缺乏是最敏感的，于是发生了眼睛直视不能转动的现象。“不得眠”。津血少了，人体出于自保是不能深睡眠的，因为睡眠时血液运行减缓，人体组织会更得不到津液供应，所以人体就要保持亢奋。治失眠要找到失眠的原因，是火是湿是实是虚，各有不同。后世医家一见失眠就用安神药，见病治病，诸如合欢皮、夜交藤、远志、茯神、柏子仁之类都开在方子上，早年我也这样用，收效甚微。
87、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
“亡血家”，就是经常失血的人，不能发汗。发汗则“寒栗而振”，就是打寒颤。喜欢打寒颤是津液虚的人，人体感受外邪时津液调集不够，便用寒颤的方式迅速调集津液到体表。有人爱打喷嚏也是同理。还有一撒尿就打寒颤也是同理，津液往下走，体表就不够了，于是用寒颤的方式往体表调集津液。这也说明人体无时无刻不在感受外邪，表证是随时都可能会有的，感冒只是急性的表证而已。
88、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
禹余粮丸方（方佚）
反复发汗，那就是津液虚了。会“恍惚心乱”，这是津虚烦躁的范畴。“小便已阴疼”，津血虚的人小便后尿道、肛门、阴部会疼痛。这是结缔管道组织的一种少滋养不润滑的拘挛反应。
我有过这样的经验，头天喝了大酒，第二天早上起来想尿尿不出来，尿完了之后尿道涩痛不舒服。津液虚的人射完精，阴部或肛门会疼，亦是同理。
2014年8月23日
刘希彦老师讲伤寒论2014年8月30日讲课内容
太阳病的第二篇已经快学完了，其实学到现在，伤寒论的治病方法大家应该也能总结出来了。第一是津液原则，这是关于自身能量，也就是自身免疫力的，这其中包括建中、滋阴、扶阳、清热等方法来救津液。第二是驱邪的原则，我们常说的湿、饮、淤血、痰、宿食之类就是邪。第三就是病位的原则，六经就是病位，是关于病从什么途径来解决的问题。病在表从表解，病在里从里解之类的话就是这个。经方再神奇，也无非就是依据这三个原则来组方的。
以桂枝汤为例，五味药，桂枝、芍药、姜草枣。后四味药是救津液的。桂枝是驱邪出表的。桂枝里包含了驱邪和病位两个诉求。
今天首先要讲的《伤寒论》90和91条，就是关于治病大原则的条文。
90、本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。《伤寒论》的原则，三阳病，先表后里；若先下，也就是先里后表了，那就是逆治。如果里病紧急，比如承气汤证，那属于特殊情况，要先下，如果先治表去发汗，也属于逆治。
91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
“下利清谷不止”，这是指虚寒腹泻，同时身疼痛有表证，应该先救里，因为这是三阴病的范畴，三阴病应该先里后表。用四逆汤。阴证是津液虚造成的，救里就是温脾胃之阳气来化生津液。传统中医是靠自身免疫力来治病的，津液的功能也就是免疫力功能。由此可见津液原则是首位的。服了四逆汤之后，腹泻止住了，只是身疼痛了，说明病不在太阴了，应该转为太阳了，那用桂枝汤救表就可以了。这里“急当救里”的“急”，不是紧急的意思，而是迅速的意思。三阴病就该先里后表。后文“清便自调者，急当救表”也是迅速的意思，有表证就该治表，没有表证紧急不紧急的。
这里讲一下三大临证原则，津液原则涵盖的方法主要有建中、滋阴、扶阳、清热下热等等，这都是救津液的方法；病位原则主要就是病在表从表解，病在里从里解，病在半表半里和解；驱邪原则里的邪是什么？诸如饮、湿、痰、气、淤血、宿食、痈脓、表里寒热之类都是邪。
接下来我们要讲柴胡汤。我们知道，《伤寒论》是穿插来讲六经的，治半表半里的柴胡汤运用很广泛，所以我们还要接着深入的来讲。
好，先休息十五分钟，再接着讲课。好的，接着讲课。
96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡 半斤 黄芩 三两 人参三两 半夏 半升（洗） 甘草（炙）生姜各三两（切） 大枣 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若肋下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
这一条又讲小柴胡汤。
首先提出的是柴胡四证：“往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，前面已经讲过了的，这是最常见的四个主证。后面的证都加了个“或”字，说明有可能有，也有可能没有，属于兼证的范畴。下面一一来分析这些兼证。
“或胸中烦而不呕”。上下不通则“胸中烦”；“不呕”说明胃逆和胃弱不明显。虽说不明显，一定是有胃弱的，半表半里证本来就是胃弱后运化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的药物加减法说这种情况要去半夏人参，加栝蒌实。其实去半夏就可以，人参可去可不去。栝蒌实在这里是宽胸散结气的。方后的加减法应该是后人加上去的，不过颇为在理。“或渴”，胃弱加之痞塞不通有上热。自然津液虚而渴，所以半表半里证常有渴证。针对这个，方后的加减法是去半夏，增量人参和加栝楼根。半夏是降水之逆的，当然可以不用；人参是亢奋胃阴而生津液的，可增量；栝楼根就是天花粉，滋阴药，寒而润，既能润燥，也能清热，津虚而有热可以用到它。“或腹中痛”，上下不通，气化所余之津液不能回归于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱挛痛。方后加减法是去苦寒之黄芩，加芍药引津液下行。“或肋下痞硬”，痞硬说明肋下结得很厉害。去掉甘壅之大枣，加散结且收敛浮阳之牡蛎。其实这种情况可以增量柴胡、黄芩和半夏，具体原理后面讲小陷胸汤的时候会讲到。其实牡蛎不是治肋下痞硬最有效的药，牡蛎散的是坚结，比如肿块、肿瘤、增生之类，而肋下痞硬只是水和热之结滞。这种情况可以增量柴胡、黄芩和半夏——黄芩治热，半夏治水，柴胡疏散。
“或心下悸，小便不利”，这个是中焦有饮。方后去黄芩，加茯苓利水.“或不渴，身有微热”，不渴，方后去人参；身有微热是兼有外证，加桂枝。“或咳者”，方后去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。五味子干姜治寒咳，原理第40条说过。至于说去人参大枣生姜，未必要去，如果津虚且有表证，留着效果更好。
97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于肋下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
此条讲的是半表半里少阳病的发病机理（前面第37条已经详细讲过了，可参看）。
脾胃弱了津液虚了，“血弱气尽”，不能驱邪外出，于是腠理开了，邪气进来了。正气与邪气相博，互不能胜，在半表半里的位置僵持住了，便结在了肋下，其实是胸肋里面的三焦区域，于是胸肋苦满。正邪交争，正胜邪退，病往表往阳走则发热；正退邪胜，病往里往阴走则怕冷，于是“往来寒热”，且“休作有时”，发作和停止有定时。脾胃弱，自然“嘿嘿不欲饮食”。“脏腑相连”，脏为阴为敛藏，腑为阳为传输，一静一动一阴一阳，其功能是相连的。少阳病为痞塞不通，脏腑运行自然也不顺畅，邪气上不能出表则为邪高，下不能通则会痛，此谓“邪高痛下”。胃为脾之腑，胃不降因此会呕。
以上为柴胡四证之原理。
服了小柴胡汤如果很渴，说明兼有阳明病，此阳明为肺胃区域有热，条文中说“以法治之”，可以用小柴胡汤加生石膏。小柴胡加生石膏汤这个方子用途很广泛，证属少阳的诸如高热、腮腺肿大、淋巴肿大、大脖子病、甲状腺亢进、乳腺的增生肿瘤类疾病，用之有奇效，往往几剂而愈。为什么呢？因为病发于上多为阳证，生石膏的不仅寒降，且辛凉而散上焦之热结。
好，今天就先讲到这里，谢谢大家。
2014年8月30日
2014年9月6日刘希彦老师伤寒讲稿
经方-夏正安:今天刘希彦老师临时有事。暂时由我根据刘老师的讲义接着上周的课代为讲解条文。现在接着上周讲解伤寒论条文：
98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而肋下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。
这一段出现一些后面才有的内容，行文也有些乱，疑有错简。病了六七日，“脉迟浮弱”，脉浮病还在表；脉迟弱，并不紧数，说明邪气已经在退。“恶风寒”，说明津液还虚；“手足温”，说明津液已经在慢慢恢复，手足已经开始热了。这时候病已经快好了，大夫却“二三下之”，反复的用下药，于是又伤了胃气，“不能食”了；“肋下满痛”，说明病在半表半里；“面目及身黄”，有黄疸，结合后面“颈项强，小便难”这样的津虚证来看，应该属于阴黄，就是陷于阴证的黄疸。黄疸是因为脾胃运化不力，三焦水道不通，脾脏黄色的营养淤在肌肉里，淤而生热所致。只要小便利了，黄疸就会好。同时津血虚少陷入阴证，那就是寒热夹杂，属于六经之厥阴病的范畴。那么，上证处柴胡汤是否合适？该处什么方？按上述情况，柴胡桂枝干姜汤加茵陈合适。给了小柴胡汤，服药后必定会“下重”。何为下重？就是很想排便，肛门坠胀，却排不出来。这种下重的局面是肠道有热，脾胃却虚寒，推动力不够引起的，与黄疸的原理类似。小柴胡汤还是以清热为主的，所以并没有解决阴证的问题。黄疸、厥阴病、柴胡桂枝干姜汤是后面的内容，这里就先不详作解释。“本渴饮水而呕”，如果渴欲饮水而呕逆，这是前面学过的五苓散方证，柴胡汤自然也不合用。
99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，肋下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。这一条可以看做是一个典型的小柴胡汤的医案。“身热”有表证。“恶风”、“颈项强”，表证兼津液虚。“肋下满”，柴胡四证之一，四证具其一便可以确定是半表半里证。“手足温而渴”，偏向于热的方面，那就是少阳证。处小柴胡汤。这里有太阳病，也有少阳病，为什么只用小柴胡汤呢？临证上不管是三阳并病还是二阳并病，只要有少阳病就要以少阳病为主来治。为什么？原因有二：第一，半表半里是中间区域，是表里的枢纽，半表半里不通，里外皆不得通；第二，半表半里证的实质是脾胃弱，所以柴胡类方的方药都是以建中为主的，脾胃功能恢复了，无论哪个区域的病就都可以得到解决。
好了，今晚的第一节就到这里了。休息十五分钟中后，接着讲，会有一个很重要的方剂，小建中汤。
经方-刘希彦:大家晚上好。不好意思，今天临时出了点状况，所以现在才赶回来，实在对不起大家。感谢夏群主替我代了半节课。万分感谢。
很多朋友建议过想让我讲脉学和药物学。其实，我把药物学和脉学是穿插在《伤寒论》的条文里来讲。我讲课的宗旨是注重临证，也就是要让大家在最快时间内成为一个能用真正传统中医思维治病的医生。所以专拣最重要最实用的东西说。张仲景写《伤寒论》亦是这个思路，我这也算是师法先师了。闲言少说，下面讲一个很重要的方子，小建中汤。
100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。小建中汤方
桂枝 三两（去皮） 甘草 二两（炙） 大枣 十二枚（擘） 芍药 六两 生姜 三两（切） 胶饴 一升
“伤寒，阳脉涩，阴脉弦”。脉之寸为阳，浮取为阳。脉涩如何解释呢?《濒湖脉学》里形容是“轻刀刮竹”，用刀刮竹子会有磕磕楞楞的不流畅的感觉，自来水管里没水了也会有这种擞动。严重的涩脉是血行有阻滞，比如癌症就会现这个脉象。这里是轻微的涩脉，主的是血少。说到涩脉，有一个很有意思的事情，曾经有一个叫杨文魁的老大夫，到瑞典去看儿子。瑞典的市长听说中国来了个神医，市长会都不开了，来看望他。并且带来了六个病人。老大夫 不懂英文，只挨个摸脉，一模就说是癌症，一直摸到第五个都是癌症。都说对了。老大夫心想，这不是试我吗？于是成心好好露一手，摸到第六个的时候，他说这个人五个星期死，后来果然五个星期死了，怎么救都没用。老大夫摸的就是涩脉。这个脉很难，手感不好找。秋天正常就会现轻微的涩脉，大家可以趁这个季节体会下。好，接着说条文。“阴脉弦”，脉之尺为阴，沉取为阴，弦脉如何解释呢？就是像琴弦一样绷直。弦脉是主饮主寒主气滞血瘀。弦脉临证很多见，我们来详细分析一下弦脉出现的机理。弦脉事实上是脉象亢盛起来的一种表现。有饮有寒有淤，人体就要亢盛起来调动气血去攻，攻之不下，脉便会一直绷着，和有表证要现紧脉是同一原理。如果血充足，脉亢盛起来就是滑脉，滑脉的触感是血液像珠子一样流利的从血管里通过；如果血不充足，又要亢盛起来，就只能摸到脉管绷紧，里面的血却鼓荡不起来，这就是弦脉出现的机理。弦脉如果回到正常的状态应该是缓或细弱的脉，所以弦脉属于虚的范畴。有是时候会有弦滑脉出来，这是因为血不够却又有热，有热则血鼓躁，于是弦和滑同时出现。涩也好弦也好，总之是津血少。津血少而又有外邪，气血要去体表攻邪，腹内的津血就不够了，于是“腹中急痛”，这是腹部的筋腱缺少津液在痉挛。人体只要痛，津血就会往痛的地方汇聚，这也是人体争夺气血的一种自保功能。
下面说方药。说先与小建中汤，若没好，再与小柴胡汤。《伤寒论》很少有这种不确定的表达。就这个条文，我们可以这么去理解：这里只有一个证，就是腹痛，然后就只有脉象了。腹中痛不是少阳病的确证，亦不是太阳病的确证，但参以脉象，有一点是可以肯定的，就是津血虚。津血虚自然是要以建中为主，小柴胡汤是以建中为主的方子，小建中汤更是以建中为主的方子。于是，张仲景给出了一个建议，先用小建中，不行再用小柴胡。这说明一个问题，在临证上，病人的证状似是而非，找不到确证的情况是常有的。作为一个经方家，若能真正参透人体的运行规律，就能根据现有的证状锁定一个范围，纵然一次不中，二次也会中，不会超过三次。我在教学生临证的时候，碰到证不全的情况，我也经常会说出两个相近似的方子，不是这个就是那个，因为是近似方，就算不准确，病情也会缓解。如果你能开两次药给病人治好，无疑已经是个好大夫了。就怕你不知道怎么思考人体，不知道方药在人体里的确切作用，治好了不知道为什么治好，治不好不知道为什么治不好。这样的话，病人就算来十回也还是治不好，就像那些后世中医，一个病治半年一年，迁延不愈的多的是。所以我主张学医要把人体的运行规律，以及方药和人体的确切关系搞清楚，这才是仲景之学的精神。小建中汤事实上是桂枝汤将芍药加倍，并且加了胶饴。桂枝驱外邪，外邪去津血自然就会回来。将芍药加倍是为了增加收敛津血的作用，同时止腹痛；胶饴就是麦芽发酵制的糖，性温，糖是能直接吸收的，温补津血的作用很快。此二药和姜草枣合用，便能速补津血。好，今天就讲到这里了，谢谢大家。
