对于降糖药，很多糖友是“又爱又怕”，爱的是药物能拯救生命，把从前的“绝症”化作慢性病，怕的是口服药的苦涩，注射胰岛素的痛，药品说明书上吓人的副作用。
世上从没有“最好”的药，只有最适合的药，所以正确的诊断病情，并从诸多降糖药里选择正确的药物，就成了糖尿病医生的看家本领。
通常来说，指导医生用药，会有各种学会发布的临床指南，中国的有CDS —— 中华医学会糖尿病学分会，美国有ADA —— 美国糖尿病学会。
前不久，ADA 发布了《2020 年糖尿病医学诊疗标准》，其中有一张非常详细的《2型糖尿病降糖药物路径》，今天我们就来聊一聊这张图。
说实在的，看着这些拗口的西药名称，会长也觉得难记难认难写，光看名字，根本不知道这药是治啥的，既不像“速效救心丸”这样直白秒懂，也不像“九华玉露丸”这样意境优美。为了说明清楚这些药物的功效，会长要插播一个故事。
糖尿病有两大病因：胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗。如果把你的胰腺比作一匹拉车的马，车上的货物就是一日三餐吃进去的食物。
胰岛素分泌不足，就是拉车的马病了，拉不动货了；而胰岛素抵抗就好比平路变成了陡峭的上坡路，马儿需要花费更大的力气才能拉得动车。
目前所有的治疗手段，看上去“八仙过海各显神通”，但万变不离其宗，大多数降糖药都是为了解决胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的问题。
GLP-1是肠道分泌的一种激素，它通过刺激胰岛素、抑制升糖素、抑制胃排空和增加胰岛β细胞的方式来降低血糖，但是这种激素在人体很容易被DPP-4 分解，于是就产生了两种不同思路的新药，GLP-1 受体激动剂（如艾塞那肽、利拉鲁肽、索玛鲁肽、度拉糖肽，末尾都有个“肽”字）能提高GLP-1的活性，让它没有那么容易被分解，失去降糖的作用。
而DPP-4抑制剂（如西格列汀、维格列汀、利格列汀——看名字就很有特点:“格列汀”家族）顾名思义，就是打击DPP-4，不让它去分解GLP-1。
这两类降糖药，一个给GLP-1 吃兴奋剂，另一个“拉偏架”打击GLP-1的对手，于是GLP-1这个降糖小能手就能更好地帮助拉车的马儿跑起来。
SGLT-2抑制剂，中文叫钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（如达格列净、卡格列净、恩格列净——又一个“格列净”家族），这种药物能抑制肾脏对葡萄糖的吸收，把过量的葡萄糖“尿”出来，降低血糖——这相当于减轻了马车的重量，让拉车的马儿轻松一点。
胰岛素这类药物的作用比较热血——既然胰岛素不足，马儿拉不动货，那么再来几匹“雷锋”马一起帮着拉不就好了！最大缺点是：如果来帮忙的胰岛素马儿太多了，容易造成低血糖！
噻唑烷二酮（TZD），如曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮 —— “格列酮”家族，是一种胰岛素增敏剂，它能增加身体对胰岛素的敏感性来改善胰岛素抵抗，从而降低血糖，这就相当于把拉车的马儿面前的陡峭山路，恢复成平坦大道。
而SU(磺脲类药物)是胰岛素促泌剂，如格列本脲、格列齐特、格列美脲——“格列”家族，主要的作用是刺激、激活胰岛β细胞，释放胰岛素，这就好像给拉车的马儿增加了一位骑手，有了鞭策马儿自然跑得更快——胰岛素分泌得更多，血糖自然就降低了。缺点是容易低血糖，以及增加了胰腺的负担。
所有的角色都介绍过了，现在我们就可以“按图索骥”来看一看这张药物路径图。
先来一个高能预警：为了避免治疗惯性，ADA建议定期评估并优化治疗方案（3-6个月），这给许多常年不去复诊调药的糖友提了个醒——美食再好也得常换口味，治疗的药物也一样！
首当其冲的一线疗法，不出意料是“雷打不动“的老干部二甲双胍，加上全面的生活方式干预，还特意提到了体重管理，对于2型糖友来说，体重的改善具有非常明显的治疗效果。如果在这第一道药物防线控制不住病情，就得继续往下走。
再往下走，药物路径就出现了第一个大的选择点：是否确诊了动脉粥样硬化心血管病、慢性肾病和心力衰竭。
选择是或者否，用药的选择尤其是前后次序是有差别的。ADA的药物路径还列出了考虑到风险和费用的不同选择，非常细致。而糖化血红蛋白是否达标，决定了你可以留在原地，或者需要前往下一道药物防线，更换或增加其他药物来治疗。
如果已经确诊动脉粥样硬化心血管病、慢性肾病和心力衰竭这三个合并症或者有相关的高危因素，以动脉粥样硬化心血管病为主的路径推荐的药物是GLP-1 RA （胰高血糖素样肽受体激动剂）和 SGLT-2i (钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂)。
如果糖化不达标，或者对这两类新药不耐受，那么这条路径排列在后的药物就是 DPP-4i(二肽酶抑制剂)、基础胰岛素（甘精或德谷胰岛素）、TZD（噻唑烷二酮）和SU(磺脲类) 。
因为已经有了心血管问题，所以选择药物要优先考虑对心血管有益，所以ADA首先推荐了GLP-1 RA和SGLT-2i 。
如果你没有确诊合并症也没有相关的高危因素，那么用药的选择明显会宽松一些，在“要求低血糖风险最小化”这条最宽的药物大道上，医生可以任意选择从DPP-4抑制剂、GLP-1 受体激动剂，SGLT-2抑制剂和TZD（噻唑烷二酮）其中的任何一种开始，如果糖化不达标，才会考虑增加其他药物。
一般来说，联用的降糖药物不会超过四种，而且有些药物不能叠加使用，如DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂是不能同时使用的，因为容易造成低血糖。
同类的药物也不能叠加使用，比如同为磺脲类药物的格列本脲和格列美脲就不能同时用，容易低血糖。
在这条路径上，最后才会出动磺脲类药物来促进胰岛素分泌，或者注射基础胰岛素，直接补充胰岛素来减轻胰腺的负担，原因有两个：
1、 这两类药物降糖效果最强。
2、 这也意味着低血糖风险比较高。
有兴趣的小伙伴可以仔细研究研究这张药物路径，可以结合自身情况来“对号入座”，但最好不要自己当医生来调整药物方案。毕竟我们对药物的理解只是些皮毛，跟长期学习实践的专科医生来比，只能是班门弄斧，很多医学研究总结出来的那些坑，我们没必要自己掉进去才想着爬出来。
在正确的药物治疗下，祝你和你的糖尿病和平共处！
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