激素的合理应用
激素不合理使用的主要表现及危害
激素用于临床已经有半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一个临床医生都有一套使用激素的经验，有各自的使用激素的习惯。但是，临床上不正确或不合理使用激素的现象确广泛存在，主要表现为以下几个方面。
1.1用药指征不明确或完全无指征用药这是不合理使用激素的最主要表现形式，在各级医院都存在，在基层医院更为普遍。有人对11所乡镇卫生院激素的使用情况进行了调查，在抽查的使用激素的病例中，有用药指征者不足lO％，完全无用药指征或有禁忌症者占60％以上；最突出的表现是有73%以上的用药目的是为了降低患者的体温。调查者认为，造成乡镇卫生院不合理的原因主要有以下几个方面：①乡镇医院部分临床医生对激素的药理作用、不良反应、应用指征及禁忌症缺乏清晰的认识，认为激素退热效果好，把激素当作退热药使用；②乡镇卫生院临床医生对不合理使用激素所引起的严重不良反应缺乏足够的感性认识，对其危害性体会不深。因为一旦使用激素造成感染扩散等严重不良反应时，病人往往已转入上级医院救治；③少数医生业务差，对激素的药理作用毫无了解，却错误地总结所谓的“经验”，把激素用到一些诊断不清、治疗效果不好的病例身上，以图缓解症状；④近年来，农村医疗市场竞争激烈，为了吸引、留住病人，明知无用药指征，还把激素当退热药使用。而农村病人文化素质相对较低，缺乏卫生常识，治疗时急于退烧，认为体温下降了就是病情好转了，这是导致将激素
当作退热药使用的社会基础。
1.2无适应症不恰当地采用“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素这种形式的激素不合理使用的情况主要发生在大、中型医院中，一些医生对激素的用量很随意，尤其对危重病人的用药更是无所顾忌，主观上有激素用量越大越好的思想，或是盲目追随权威。事实上，临床上很少有确实需要使用超大剂量激素或冲击疗法治疗的情况，国内外关于冲击疗法“有效”的报道都缺乏循征医学的证据。越来越多的临床资料表明，冲击疗法或超大剂量激素治疗都是弊大于利。
1.3滥用于慢性疾病的治疗在农村地区风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎、椎间盘突出等慢性疾病的患者较多，这些病人使用激素后常感疼痛减轻，因而把激素当成“灵丹妙药”，盲目使用。更有甚者，一些江湖郎中打者祖传秘方的幌子，将激素碾成药粉掺人自制的所谓“祖传中药”中，患者在毫不知情下长期使用可造成严重不良后果。
1.4用于预防输液反应有些医生经常在静脉输液中加入地塞米松、氢化可的松等，利用其抗过敏作用，预防和减轻输液反应。
1.5作为改善胃肠功能的药物使用前面已经提到激素能增强消化腺的分泌功能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可提高食欲，促进消化。也有人利用这一药理特性，将激素用作改善胃肠功能的药物。
1.6其他激素类药物的不合理使用还表现在误把激素当作抗生素使用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。
2、合理使用激素的基本原则
激素药理作用广泛，大剂量或长期应用时临床不良反应多见而严重，不恰当的临床应用还可能掩盖疾病的某些重要症状，导致临床判断失误。鉴于目前基层医疗单位激素使用非常广泛，存在引起不良反应的危险或潜在危险，故临床合理使用至关重要。激素临床应用应遵守如下原则：
2.1用药目的明确药物的应用目的必须符合药物的药理作用。使用激素的目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的，如在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。因此，临床医生在准备使用激素之前要有明确的用药目的，避免滥用。
2.2用药指征明确任何疾病只有存在用药指征时，才能使用药物治疗。如类风湿性关节炎应用激素的指征为：①严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等；②常规治疗无效。由于激素作用广泛，药理活性强，一定要严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。
2.3用药剂量适宜临床上一般将激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量也越大。
(1)小剂量：相当于泼尼松≤7.5mg／日。完全通过基因效应发挥作用，不良反应趣于零。多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗、自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等。
(2)中剂量：相当于泼尼松7.5mg～30mg／日。基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量。
(3)大剂量：相当于泼尼松30mg～lOOmg／日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg／日时几乎全部受体都被结合，激素的基因效应达到最大值。大剂量激素的不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植的起始用药等，常中短期应用大剂量激素。
(4)超大剂量：相当于泼尼松＞100mg／日。激素与其受体已经全部结合，加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效。超大剂量激素对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。
(5)冲击疗法相当于泼尼松＞500mg／日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1g／日，连用3～5天后减量至1mg／(kg·日)。冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血压、高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应。
2.4疗程安排妥当不同疾病应用激素治疗的目的不同，疗程也不一样，原则上时间越短越好。小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近，几乎无不良反应，可长期维持治疗；在病情活动期一般将一日量分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服或间日顿服给药。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量疗程在l周左右，冲击疗法一般3～5天，随后逐渐递减至小剂量维持或停药。
2.5 正确地减量与停药激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg／(kg·日)；初始剂量为60mg／日，可直接减至40mg／日，然后l～2周减少原剂量的10％或5mg，当剂量小于7.5mg／日后方可停药。
2.6采取措施减少不良反应尽可能小剂量、短疗程使用激素，这是预防不良反应发生的最佳方式。要根据患者所患疾病的特点选择适当的激素品种和剂型；顿服时间应定在早晨8点左右，饭后服用，以尽可能符合激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激；老年患者在长期服用激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松或股骨头坏死；教育患者严格执行医嘱，定期随访，以便及早发现不良反应，及时调整用药；教育患者注意保持健康的生活方式，养成良好的个人卫生习惯，防止各种感染的发生。
3、激素在临床疾病治疗中的合理使用
激素在临床应用广泛，合理使用尤为重要。受篇幅限制，本文仅就激素在严重感染性疾病中、风湿性疾病、呼吸系统疾病及儿科疾病中的合理使用作简要介绍。
3.1 在严重感染性疾病中的合理使用
激素用于治疗治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。近年的研究显示，大剂量、短疗程的激素冲击疗法并不能改善感染性休克的预后，反而因降低机体的抵抗力而增加严重感染和继发感染的机会，并且损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率；而小剂量、较长疗程激素可明显改善微循环指标，改善受损器官的功能，有利于感染性休克的逆转，降低病死率。因此《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就激素的使用提出以下意见：①感染性休克患者不推荐使用大剂量激素，氢化可的松每日用量不高于300mg(推荐级别A级)；②对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用激素，氢化可的松200—300mg／d，分3～4次或恒速给药，持续7天(推荐级别C级)；③无休克的全身性感染患者，不推荐使用激素，但对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量。
在严重感染性疾病中应用激素的目的是为了改善患者所处的凶险状态，激素所起的主要作用是调节血压和抗炎作用。因此，严重感染性疾病中应用激素主要适应症是感染性休克合并肾上腺皮质功能相对不全或经充分液体扩容后仍依赖血管活性药物维持循环的危重患者。通常采用小剂量替代疗法，所用药物以氢化可的松为主，具体用法是：氢化可的松100mg，快速静脉注射，q8h，共5天；随后氢化可的松50rag，静脉注射，q8h，共3天。若在48小时内有休克逆转表现或其他症状的改善，则完成8天的疗程，如果无效则停药。
3.2 在风湿性疾病中的合理使用
在风湿性疾病包括系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的治疗中，激素的作用一直受到重视。
(1)系统性红斑狼疮(SLE)：激素强大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成为SLE治疗的基石。在SLE治疗中通常选用中短效的泼尼松口服或甲泼尼龙静滴，一般根据病情的严重程度选择相应的治疗策略。
轻型SLE仅需小剂量激素即可，多联合抗疟药，必要时考虑加用小剂量的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等细胞毒药物。
重型SLE的治疗包括诱导缓解和巩固维持。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，使疾病进入缓解状态。重症SLE的标准诱导剂量是每日泼尼松lmg／kg，分2～3次口服；在有重要脏器累及或出现狼疮危象时可用较大剂量(每日≥2mg／kg)甚至冲击治疗。在使用激素的同时要联用细胞毒性药物。多数患者的诱导期需要O.5～1年。维持治疗是SLE达到诱导缓解后，用风险最小的药物和最小的剂量防止疾病复发，使患者维持在“无病状态”，改善患者的生活质量和远期预后。如果病情允许，维持剂量应尽量小于10mg／天，并联合使用小剂量的细胞毒性药物。
(2)类风湿性关节炎(RA)：激素并非RA治疗的首选药物。对于关节肿痛明显。经正规治疗不能缓解的难治性RA患者，在无禁忌症的前提下可考虑短期口服或局部注射激素以使病情得到缓解。一般认为激素主要用于以下情况：①经足量、足疗程的改善病情抗风湿药(DMARD)与非甾体抗炎药(NSAID)联合治疗无效；②重要脏器损害或严重血管炎；③DMARD起效前的过渡治疗；④关节腔的局部应用。
使用激素治疗RA时要注意以下原则：①根据患者的具体情况实行个体化用药；②联合治疗。在使用激素的同时，联用足量、足疗程的DMARD治疗，以控制病情的发展；③尽可能选用小剂量，一般泼尼松用量≤7.5mg／天；④尽可能缩短疗程；⑤无特殊情况的患者应尽量采用泼尼松等短效制剂；⑥用药时间选择在早晨8点以前；⑦注意不良反应的防治。
3.3 在呼吸系统疾病中的合理使用
激素治疗呼吸系统疾病已有50多年的历史，尤其在支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、结核病等疾病的治疗中应用广泛。
(1)支气管哮喘：主要是利用激素的抗炎作用，控制气道高反应性。在临床应用中要严格掌握各类激素的应用方法、剂量和适应症。
“全球哮喘防治倡议(GINA)”的哮喘规范化治疗方案主张：哮喘急性发作期若病情属轻度，可在联合其他药物治疗的基础上每日定时使用吸入型激素如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和布地奈德等，剂量可达600gg／日；如病情属中度，主张使用大剂量吸入型激素(剂量>600／μg／日)或口服激素(一般选用半衰期较短的泼尼松或泼尼松龙)；如病情为重度或危重度，则需静脉滴注，一般使用氢化可的松琥珀酸酯或甲泼尼龙，应尽早用药，并联合使用支气管扩张剂。
(2)COPD：系一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，病情呈进行性发展，多与肺部对有害颗粒或气体的炎症反应有关。COPD的治疗是一个棘手的问题，是否有必要使用激素一直存在争议。WHO制定的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》及我国的《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》均提出：COPD急性加重期如FEV，<50％预期值，除支气管扩张剂外，可考虑加用口服泼尼松40mg／日，疗程lO天。COPD稳定期患者长期接受常规吸人性激素治疗，只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。
(3)呼吸衰竭：系多种病因导致的肺通气和换气功能障碍，当达到一定程度的缺氧和二氧化碳潴留时，引起一系列的病理生理改变和临床症状。激素具有抗炎、提高细胞耐缺氧能力、降低微血管壁的通透性、抑制血小板聚集及其活性等作用，是抢救呼吸衰竭患者的有效药物之一。
临床常用甲泼尼龙50～125mg／次，静脉注射，6～8小时重复给药1次，或用地塞米松10～20mg／日，静脉给药。病情缓解后即应减量或停药。
(4)肺结核：依据是认为结核病是结合菌感染引起的Ⅳ型变态反应。只用于有严重中毒症状的急性粟粒型结核及干酪样肺炎。一般口服泼尼松30～40mg／日，在中毒症状解除、病情改善后，可逐渐减量至停药。
3.4 在儿科疾病中的合理使用
儿科使用激素主要用于小儿肺炎、小儿肾病综合征、小儿哮喘及婴儿支气管肺发育不良等疾病的辅助治疗。
(1)小儿肺炎：一般不需要激素治疗，只有重症细菌性肺炎出现下列情况时可加用激素：①中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、体温在40℃以上持续不退的超高热等；②毛细支气管痉挛明显或分泌物较多；③早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连，可局部应用激素。小儿肺炎应用激素时，应在充分应用有效抗菌药物治疗的前提下使用，疗程一般不超过3天。
(2)小儿肾病综合征：以原发性者多见，主要病变为肾小球基底膜通透性增高，临床常表现为大量的蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症、全身明显凹陷性水肿及肾功能异常等一系列症状和体征。治疗多采用休息、营养、维持水盐平衡、预防感染及利尿消肿等综合措施，其中激素的使用尤为重要。小儿肾病综合征使用激素的目的是抗炎和收缩血管，常用药物为泼尼松，一般在控制或治愈隐性感染后小剂量使用。使用激素期间要定期随访。
(3)小儿哮喘：急性发作时，解除支气管平滑肌痉挛是治疗的首要问题，一般以β受体激动剂为主结合其他抗哮喘药物迅速控制哮喘症状。在哮喘症状控制后，治疗气道炎症就成为哮喘治疗的主要问题。哮喘患者的气道炎症是慢性过敏性炎症，激素治疗最为有效，需要长期用药。一般采用极小剂量吸入激素。
(4)支气管肺发育不良：系早产儿常见的死亡原因，到目前为止尚无确切的治疗方法。激素被广泛用于婴儿支气管肺发育不良的防治，因为在婴儿支气管肺发育不良形成过程中起核心作用的是炎症反应，同时支气管肺发育不良患儿都不同程度地存在内源性皮质醇生成不足。
地塞米松是新生儿病房最常用的激素。系统性回顾分析显示，全身性使用激素可在短期内改善早产儿的呼吸功能，促使气管插管尽早拔除。但使用激素治疗的新生儿，其高血压、高血糖和胃肠道并发症危险性增加；如果在出生头4天内使用，则易合并远期神经发育延迟。基于这些认识，北美和欧洲的儿科组织等制定了早产儿激素应用指南，其主要内容相近。如欧洲围产医学会的新生儿激素治疗指南的内容包括：①尽可能避免使用激素；②出生头3～4天禁用地塞米松；③可自主呼吸的患儿不应使用激素；④依赖机械通气的危重患儿可使用激素，但应与患儿家长协商，考虑利弊；⑤使用激素时，应使用尽可能小的剂量和最短的疗程。
出生后第2周行机械通气的患儿，接受激素治疗对呼吸系统疗效最显著。通常静脉给予地塞米松，初始剂量每日O.2mg.／kg，分2次使用，连用3天；随后减至每日O.1mg.／kg，连用3天；最后减至每日O.05mg.／kg，连用3天后停药。
此外，激素在皮肤科疾病、血液系统疾病及器官移植等应用也较多，这方面的合理用药情况也值得关注。
风湿免疫科：
糖皮质激素（以下简称为激素）在类风湿关节炎治疗中的疗效让人们渴望，但它的副作用也让人们惧怕。所以激素在类风湿关节炎的治疗到底应该如何应用？经过多年的反复临床验证，专家们已基本大城共识，激素在类风湿关节炎的治疗中有两大误区。
误区1是滥用，激素因有较强的抗炎作用，能快速有效的缓解类风湿关节炎的症状，40年代糖皮质激素问世初期，被视为治疗RA的‘神药’。许多患者长期应用，初期确实症状得到较好的控制，但理由是激素只能减轻症状，不能缓解病情，多年后患者不仅出现了严重的关节畸形，而且还出现了激素的其他副作用，如高血压、糖尿病、骨质疏松等。
误区2是不用，由于人们发现了激素并不能阻止关节畸形，又有许多副作用，还有依赖性，使用激素的热情很快降低，甚至70-80年代许多人坚决反对用激素治疗RA。使一些重症类风湿关节炎病情不能很好得到控制。
目前认为，激素不是治疗类风湿关节炎的首选药，大多数病人都不必用激素治疗。但有些患者关节肿痛明显，NSAID无效，DMARDs起效又慢，就像下阶梯治疗方案中提出的那样，在改善病情药物起效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强地松10-20mg/日）。近来的研究也提示了低剂量的类固醇皮质激素可延缓RA关节的骨质破坏。甚至还有人提出对一些重症类风湿关节炎患者可进行激素静脉冲击（甲强龙200-500mg/日，连用3天），这些做法似激素为一种过渡用药，尽快诱导病情达到缓解，只是起“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，DMARDs也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样即发挥了激素较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的副作用。
治疗IgA肾病ACEI联用类固醇激素效果更佳
联合治疗可减少尿蛋白排泄量,延缓肾衰竭
中国和美国学者联合完成的一项随机对照研究显示,与单独应用血管紧张素管转换酶抑制剂(ACEI)相比,类固醇激素联用ACEI对于免疫球蛋白A(IgA)肾病患者具有更好的抗蛋白尿效果以及更佳的肾脏保护作用。相关论文发表于《美国肾脏疾病杂志》
该研究以肾活检诊断为IgA肾病且尿蛋白介于1~5g/d的63例患者为对象,将他们随机分入西拉普利治疗组(ACEI组)或类固醇激素联合西拉普利组(联合治疗组)。主要研究终点为肾脏存活率,即血清肌酐水平比基线值升高50%的比例。
随访48个月后,ACEI组和联合组分别有24.1%和3%的患者达主要终点。联合组尿蛋白排泄量也显著低于ACEI组(时间平均尿蛋白:1.04g/d对1.57g/d,P=0.01)。多变量分析表明,联合治疗(HR=0.1)和尿蛋白排泄量(HR=14.3)是肾脏存活的独立预测因素。
免疫荧光检测示IgA肾病(绿色为IgA抗体)
点评：澳大利亚悉尼大学斯特里波利(Strippoli)教授
IgA肾病是常见的肾脏疾病,人们对其自然病程、预后因素及发病机制等已进行了广泛研究。最初认为它的病理过程与“良性复发性血尿”有关,但目前发现它不完全是一种“良性”疾病,约有15%~40%的患者在肾穿刺确诊后的20年内进展为肾功能衰竭,因此仍需进一步探索其治疗和预后因素。该研究发现糖皮质激素联合ACEI比单用ACEI能够降低IgA患者尿蛋白排泄量,延缓肾衰竭的发生。尽管研究者提及这仅是初步研究,存在研究样本量较小等不足之处,但其结论的说服力在于对患者进行了随机分组,建议开展多中心的临床研究对该问题进行进一步的研究。
以急性胰腺炎为首发表现的SLE，应及早应用激素治疗
最近有这样一例病人，以急性胰腺炎为首发表现的SLE，因为少见，与大家分享。
女性，45岁，主因“纳差、腹胀、恶心伴面部红斑2个月”收入院。入院前2个月患者无明显诱因出现乏力、纳差，并出现鼻梁、双颧部蝶形红斑及明显脱发。随后出现腹胀、恶心，无明显腹痛，呕吐2次，为胃内容物。并出现双踝关节、双手掌指关节肿痛，伴晨僵，约5-10分钟。4周前关节肿痛消失。1周前患者出现发热，体温最高38.2℃。当地医院查血常规示白细胞减少、轻度贫血。遂来我院急诊就诊，患者仍有腹胀、恶心、偶有咳嗽，查血、尿淀粉酶及血脂肪酶升高，考虑为急性胰腺炎，予抑制胰酶、抑酸、抗感染治疗并收入院。既往体健。入院查体：T36.5℃，P75bpm，R19次/min，BP100/70mmHg。神清，查体合作。面部可见蝶形红斑。双肺呼吸音清。心界正常，心律齐。腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征(－)，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。辅助检查示：血淀粉酶最高317U/L，血脂肪酶大于2000U/L。血常规示三系减低。ANA1:640，dsDNA1:20。免疫球蛋白：C3 0.3g/L轻度下降。腹部CT：胆囊内胆泥形成。
初步诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性胰腺炎。
诊治经过：入院后予禁食，加贝酯抑制胰酶、奥美拉唑抑酸、头孢哌酮/舒巴坦抗感染，补液、保肝、祛痰等对症治疗，并予甲基强的松龙80mg静点。患者腹胀、恶心无明显好转，查血淀粉酶、脂肪酶无明显下降。考虑患者急性胰腺炎控制欠佳与狼疮活动有关，故予甲强龙200mg冲击治疗3天。监测患者血淀粉酶、脂肪酶明显下降，腹胀、恶心症状好转。后改用口服强的松龙60mg/日，并予口服埃索美拉唑、胰酶等治疗，复查血淀粉酶、脂肪酶降至正常，患者无腹痛、腹胀、恶心及呕吐等不适症状，大小便正常。应用糖皮质激素治疗后，患者面部蝶形红斑亦逐渐消退。
体会：
本例患者为中年女性，初诊时以胰腺损害为主要表现，伴面部蝶形红斑，关节炎，血液系统异常表现为三系均减低，抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，符合美国风湿病学会（ACR）1997年制定的SLE分类标准，故系统性红斑狼疮诊断明确。考虑其急性胰腺炎与SLE相关。
急性胰腺炎是SLE的一种少见的并发症，往往与SLE活动相关。以急性胰腺炎为首发表现的SLE报道甚少。狼疮性胰腺炎的发病机制尚不清楚,目前有以下观点:
(1)胰腺组织的血管炎。
(2)微血栓形成及抗磷脂综合征相关的血管病变。
(3)抗胰腺自身抗体的损害等。狼疮性胰腺炎可发生在狼疮活动期，亦可在静止期。临床表现多样，可为自限性，亦可为出血坏死性或慢性。
目前认为,对于首发表现胰腺炎的SLE，在积极进行常规治疗的同时，应及早应用激素治疗。本病预后较差，因此，对疾病的早期诊断，尤其是对于病因的诊断格外重要。
妇产科：
雌激素替代治疗应遵循五原则
绝经后的更年期妇女会出现一些更年期症状，比如头痛、烦躁不安、盗汗和阴道萎缩、骨质疏松等，这时医生常建议服用一点雌激素，上述症状明显减轻。最近几年的研究发现，应用雌激素治疗中老年妇女的骨质疏松症甚至比服用钙制剂更有效。然而，雌激素替代治疗却不可盲目滥用，因为有证据显示，雌激素替代品的使用与子宫内膜癌的发病有关，也可能增加某些人群患乳腺癌的危险性。所以，为兴利除弊，建议在应用雌激素替代治疗时，遵循以下原则：
（１）在接受雌激素治疗之前，应进行系统的医疗检查，确认是因缺少雌激素而出现的症状，并排除患者处在乳腺癌和子宫内膜癌的危险之中，方可应用雌激素替代治疗。
（２）治疗时应从小剂量开始，谨遵医嘱。
（３）对于患有骨质疏松的中老年妇女，应坚持长期服用，效果更好；而对于有严重更年期综合征的妇女，短期疗效更好。
（４）患有或曾经患过乳腺癌、子宫内膜癌、冠心病、心动过速或肝病的妇女，子宫切除的妇女，以及有乳腺癌家族史、患有乳腺纤维瘤的妇女，都应避免使用雌激素替代治疗。
（５）在实施一段时间的治疗后，应由有经验的专科医生进行乳房和妇科检查，若发现乳房腺体增厚或肿块、阴道出血等异常症状，应立刻停药，并做相应检查。
儿科：
NICHD：早产儿使用地塞米松害处大
常规用于早产儿的一种激素──地塞米松，不但不能预防早产儿肺病，相反对早产儿有损害。早产儿，特别是出生体重低于1千克的，出现慢性肺部疾病风险很高，需要额外多的氧气。通常医生会给他们使用地塞米松，目的是预防慢性肺部疾病的发生。
为了确定地塞米松是否确实对早产儿有益，美国国立儿童健康与人类发育研究所(National Instituteof ChildHealthand HumanDevelopment，NICHD)新生儿研究网络的成员，波士顿布来汉姆和妇女医院的研究人员进行了一项研究，论文发表在近期《新英格兰医学杂志》上。
这项研究中一共观察了220名早产儿，结果发现，早期中等剂量的地塞米松治疗既不能增加早产儿的生存率，也不能预防慢性肺部疾病，反而有可能威胁其健康。
用地塞米松治疗的早产儿比未治疗的早产儿患并发症的危险性更大，这些并发症包括高血压、需要注射胰岛素治疗的高血糖以及发育迟缓。更重要的是，接受地塞米松治疗的早产儿更容易出现发育迟缓和自发性肠穿孔，这也是导致该临床试验提前中断的主要原因。
因此建议，对极低体重儿没有必要早期应用地塞米松治疗来预防慢性肺部疾病
呼吸科：
哮喘不发作也要坚持用激素
【病例1】哮喘门诊来了一位中年女性，脸呈满月形气喘嘘嘘，一副痛苦不堪的样子。一问病史，原来这个病人反复哮喘发作8年，急性发作时就去急诊静脉注射地塞米松，平时间断服用强的松。由于长期静脉和口服激素，出现了满月脸和骨质疏松，但是哮喘还是频繁发作，以至于长期病假在家。
哮喘病人在急性发作期可以用全身激素治疗，但在急性发作期后应尽早撤掉全身激素，改用吸入激素长期控制治疗。这样既可做到控制哮喘，减少或预防发作，又可避免发作时使用静脉或口服激素的副作用。这个病人由于平时没有用吸入激素维持控制治疗，所以导致哮喘反复发作，因此导致了严重后果。
【病例2】哮喘病史20年，哮喘发作时只用氨茶碱和博利康尼，气喘得厉害时就去急诊静脉注射氨茶碱和地塞米松，晚上睡觉常常夜间憋醒，白天也动则气急。哮喘发作严重影响了睡眠和生活质量，25岁的小青年看上去像50多岁的小老头。
哮喘是气道的慢性炎症性疾病，即使平时哮喘不发作，气道的炎症也是持续存在的，所以哮喘治疗是长期的，应该用吸入激素类的抗炎药物长期维持治疗。而这个病人平时只用口服平喘药，没有用抗炎药，以致哮喘未能控制，严重影响生活质量。
后来，这两个病人都改用沙美特罗氟替卡松作为长期的控制治疗，并给予万托林气雾剂按需使用，症状明显改善，3个月后达到完全控制。
治疗哮喘不要怕用激素
支气管哮喘是一种危害人们健康的常见病，规律吸入激素治疗是最常用的哮喘治疗方法。但目前仍有部分患者对吸入激素治疗心存疑虑，担心吸入激素会对他们的身体产生副作用。另外，对于吸入激素正规治疗方案也不太了解，从而影响了用药的疗效。
治哮喘要有长期观念
哮喘是一种慢性反复发作的疾病，需长期治疗。部分患者采取应急手段，只在哮喘发作时才想起治疗，而在缓解期则不用任何药物。这样反复发作，久而久之会对患者的肺功能造成不可逆的严重损害，导致肺气肿、肺心病等严重并发症。缓解期不规律用药还是哮喘严重发作甚至突然死亡的一个重要原因。
支气管哮喘的本质是一种多种细胞和细胞因子参与的慢性气道炎症，这种炎症属于变态反应性炎症，不同于细菌感染性炎症，应用抗菌素治疗是无效的，只有规律应用激素才能抑制此类炎症。哮喘治疗重点应放在缓解期，通过规律吸入激素，达到抑制气道炎症，维持正常或大致正常的肺功能，预防哮喘发作，保证患者生活质量的目的。患者必须坚持定时用药，才可延长哮喘的缓解期，尽可能减少发作次数，即使有急性发作，也可使发作程度减轻。
缓解期不能停止治疗
一些患者很担心，长期吸入激素会不会产生严重副作用呢？长时间全身应用（如口服、静脉输注）激素的确有一些副作用，可能造成向心性肥胖、血糖升高、低血钙、骨质疏松甚至股骨头坏死。这样就产生了矛盾，一方面是哮喘患者需要长期应用激素，另一方面是长期口服激素又会出现严重的副作用。
为解决这一矛盾，吸入激素疗法应运而生。通过吸入激素治疗，药物直接吸入气管，直接作用于气道，吸收入血液循环的药物剂量极小。吸入激素治疗所需的激素剂量也比口服给药所需剂量小得多，大约只相当于口服剂量的1/10~1/20。所以长期吸入激素治疗不会造成全身性的副作用。只有很少一部分患者（2%~3%）可能出现口腔溃疡、声音嘶哑、咽喉痛等轻微反应，只要注意用药后漱口，就会使以上反应减轻或消失。相反，由于不了解吸入激素治疗的特点，过分担心所谓的副作用，在缓解期不用任何药物，使哮喘反复发作，久而久之会出现气道重塑，使患者的肺功能受到不可逆的严重损害，失去了最佳的治疗时机，那就悔之晚矣了。
自行减量用激素不可取
还有一些哮喘患者，在吸入药物1~2周，自觉喘憋症状明显减轻，就自行将激素剂量减少。这种做法也是错误的。因为哮喘是一种慢性气道炎症，控制需要一个过程，喘憋症状减轻并不意味着气道炎症已经得到了很好的控制。如果在这时候就草率地减少吸入激素的剂量，很容易出现哮喘复发。
按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持3个月以上，才可以考虑减少激素剂量。对于某一个哮喘患者来说，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要一年甚至几年的时间。遵照医嘱用药，定期复查，在医生的指导下严格按照哮喘诊疗指南调整药物种类和剂量，才可能做到对哮喘的长期良好控制。
内科：
治疗感冒你们用激素吗？
早上刚上班，有位家长把自己的女儿带来，说昨天打的药无效，要求退还药费。他女儿是昨天下午来就诊的，当时体检体温为38度，，心率120次/分，肺部呼吸音低，未闻及啰音，扁桃体一度重大，诊断为上感，给予的治疗药物为青霉素和病毒唑。其家长称孩子晚上还是在发烧，并开始破口大骂。后来为女孩测量体温为37.5度。我给其家长的解释是，杀菌是有个过程的，现在体温已经有所下降了，说明药物是有效的。但是这位家长根本听不进去，说以前在外面诊所看的医生都是一针下去当晚就退烧了，于是我继续解释，说在外面诊所里面一般都加了激素，但是，第一，孩子年龄小（8岁）第二，其症状也不是非常的严重，所以为了孩子以后的身体健康我们一般不采用激素。但是依旧是解释不通。无奈了。。。。。。
作为一位社区医生究竟应该怎样处理这样的事情？患者有时候认为症状消失的越快就是效果越好，那么就认为这个医生技术高明。相反的，为了他的孩子好，不使用激素的在他看来反而是庸医了。以后再遇到这样的情况我们应该如何处理？
皮肤科：
接触性皮炎不用激素也治愈了
前两个月来的个病人，５０多岁，在水泥瓦厂做工，全身皮肤都很痒的，到处抓破，帮他打了八天针。最后治愈了
我不知道这位病人症状称接触性皮炎是否恰当。他来叫我治疗的时候双手，颈部，额头裸露的皮肤遍布大小不一的抓搔破溃皮损痕迹。他说：“我这病有一年了，自从我到水泥瓦厂工作之后，每天搅拌原料，接触水泥、制瓦添加剂等成份，就开始全身痒了。也去人民医院，皮防站看过，打针、吃药也有一些效果，但是都好不了多少。医生都叫我不在这个厂干了，说每天接触这个，治不好的。可是不在这厂做我还能做什么？我要吃饭啊！我都５０多岁了，还有什么地方能招我？这里的工作虽然累点，但是每个月能挣两千多啊，做别的挣不了这么多钱的。听别人说你这治皮肤痒很好，我也来看看。”说实话，当时我一点把握都没有，因为病人不愿脱离过敏环境，我又能有什么高招呢？但对病人可不能这么说，我们也要挣钱吃饭啊。也不去仔细察看病人体表症状，就说那我帮你打几天针试试吧。边记录病人一般资料边考虑用药，想到之前他去医院也无非是抗过敏治疗，我再用激素加抗过敏药，效果也一定和他之前治疗差不多，干脆换药试试。处方：
氟康唑针 ０、２＊２瓶
用法 ０、４ 静滴 ５０滴／分
灰黄霉素片 ０、１＊１０片
用法 ０、５ 口服 １次／天
氯雷他定片 １０ＭＧ＊２片
用法 １０ＭＧ 口服 １次／晚
维生素Ｂ２片 １０ＭＧ＊１２片
用法 ２０ＭＧ 口服 ３次／天
酮康唑软膏 １０Ｇ＊１支
用法 外用涂患处 ２次／天
当时他身上的症状一点也不象有真菌感染，但我想他的皮肤病久治不愈也许会有这方面因素，反正按常规是治不好了，不如这样给他试一试。当时给他打针只能在左手背还找得出一块既能扎到静脉还能贴上胶布的完好肌肤，剩下的就是深浅不一、破溃渗液的痕迹了。给药的时候，病人还叫多给一支药膏，说我全身都痒。
第二天，病人过来输液，说昨晚感觉好点了，没打针的时候多难受，全身痒，连头发都痒啊。见皮损渗液处变干，还是在原位穿刺静脉，氟康唑针减至０.２。注完病人又叫给开药膏，问怎么用这么快？答全身都是这样的抓痕，两瓶一下就用完了。真不知道他有这么严重！
第三天过来，还是给他静滴０.２氟康唑，口服用药如前。
没想到病人还是照常在水泥瓦厂上班，但皮损处一天天好起来，用药到第六天，除了手部较深的皲裂还存在之外，浅表的皮损都愈合了。继续用药两天，裂痕全部结痂后不见他再来。后来证实痊愈，我也很开心。
骨科：
激素引起的股骨头坏死
目前，临床研究发现股骨头坏死病因第一位就是激素，超过总发病率的57%。股骨头坏死的发生与摄入激素的途径和剂量有关，也与每个人各体差异和敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死，有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高；
摄入途径与坏死的关系：关节腔注射>静注>口服，但也有个体差异。而大量饮酒者，以及糖尿病、类风湿病患者，再大量应用激素，其股骨头坏死发病率会更高。
有研究证明:短期大剂量应用激素导致股骨头坏死的发生率小于等于5%，应用激素量超过20mg/d即可能导致股骨头缺血性坏死，故临床中应防止滥用激素.
激素性股骨头坏死患者中，大多是因眼科疾病、神经系统疾病、肾病、皮肤病、脑部疾患或发热不退而应用了大量激素，短则1周，长至数月或数年，后会出现膝部或髋部隐痛，并进行性加重渐跛行，伴有髋关节功能不同程度的受限，经X线片、CT或核磁检查，即可明确诊断。因该病早期症状不典型易造成误诊，常见的误诊原因：早期膝关节疼痛误诊为关节炎；髋及下肢痛误诊为腰椎间盘突出症，早期发病误诊为髋关节结核等，应引起注意。故对于有上述症状体征者，应尽快到医院检查，以便及时治疗。
肿瘤科：
前列腺癌雄激素依赖特性转变的生物学机制的研究进展
前列腺癌(PCa)是男性泌尿生殖系统的常见肿瘤，其发病率不但在欧美国家高居首位，而且在中国的发病率也呈显著上升趋势。早期，激素依赖性前列腺癌(HDPC)可以通过内分泌治疗达到缩小瘤体、降低血PSA的目的，但在治疗1-2年后，逐渐演化为激素非依赖性前列腺癌(HIPC)，导致患者最终死于激素不敏感细胞的广泛转移。为了解释这种生物学现象，并为PCa临床治疗的突破寻找理论依据，学术界对PCa激素敏感性的转变机制进行了大量研究，并产生过诸如克隆选择学说、癌细胞适应学说、信号传导途径改变学说、雄激素受体(AR)变异学说等多种推测。但是随着相关研究的不断深入，前两种学说由于缺乏重要的实验依据而逐渐淡出研究人员的视野；相反，AR及其所介导的信号传导通路逐渐成为该领域的主要研究方向，并取得了许多重要结论。因此，本文将重点围绕这部分研究成果进行综合归纳并展开讨论。
1 AR与HIPC发生的关系
AR属于配基激活的核转录因子超家族成员，其结构可分为：①N末端结构域，主要涉及转录调控；②DNA结合结构域；③铰链区；④C末端配基结合结构域。AR在胞浆内与热休克蛋白(HSP)结合呈失活状态，当睾酮在前列腺组织内转化为双氢睾酮，与AR结合，使后者与HSP分离，新的AR复合物进入核内与目的基因的DNA雄激素反应因子结合，激活促细胞生长、增殖的基因转录和蛋白表达。
AR在HIPC的发生、发展中起着至关重要的作用，大部分HIPC细胞中，均有AR的表达，且通过AR突变、AR过表达、AR调控因子表达失调以及旁路途径等多种机制，使AR对雄激素的敏感性增加。这些变异的AR能够被去势治疗后体内低浓度的雄激素激活，从而维持PCa细胞的生长，增殖。因此，从某种意义上说，HIPC并非激素非依赖性，而是去势治疗非依赖性[1]。
1.1 AR突变 AR常见突变位点在C末端配基结合结构域，该位点可影响受体与配体的结合特异性，使得睾酮和双氢睾酮外的其他激素与AR的亲和性增加。而铰链区的突变主要是DNA结合结构域和配基结合结构域的延长，从而提高了AR的转录活性。因此，AR突变使PCa细胞能够在雄激素低浓度的去势环境中生存下来[2]，并显著影响着PCa的进展，同原发肿瘤相比，已发生转移的PCa细胞中AR突变频率明显增高[3]。对HDPC细胞株的研究发现，C末端配基结合结构域T877A点突变能改变AR的功能，发生突变后，不仅雄激素，而且孕激素、雌二醇等均能激活AR，甚至非固醇类抗雄激素制剂亦能激活AR，使得抗雄激素治疗对HIPC无效。迄今为止，已发现多种突变能够影响AR的功能，如V715M，L701A等。
1.2 AR表达上调 学术界曾一度认为AR在HIPC中的表达水平降低了，但是现在的研究资料表明，大多数HIPC仍然稳定表达AR。AR在HIPC进展过程中不但没有消失，而且在抗雄激素治疗后反而有基因扩增的现象。Koivisto[4]利用荧光原位杂交技术，从DNA和mRNA水平发现内分泌去势治疗后有28%的病例出现AR过度表达,而治疗前则无1例有雄激素受体过表达现象出现。单链构象多态性分析表明这些过度表达的AR基因均属野生型。此外，多项研究也表明，HIPC细胞的AR表达明显高于HDPC细胞。PCa细胞通过AR的扩增来适应低水平的血清雄激素，使细胞对低浓度雄激素的敏感性增加。AR过表达既是肿瘤细胞对雄激素低浓度环境的适应性反应，也是抗雄激素治疗失败的因素之一[5]。
1.3 AR的协同作用因子 正常情况下AR与HSP结合于细胞质内，双氢睾酮(DHT)是睾丸雄激素丙睾的活性形式，它与AR结合后，使后者与伴侣蛋白分离，并发生构象变化，同时易位至细胞核，继而AR在一系列协同激活/抑制因子作用下，以头对头或头对尾的方式形成同源二聚体，识别靶基因上的应答元件并与之结合，从而激活与细胞生长和存活相关的基因转录。核受体的协同激活/抑制因子通常定义为与核受体相互作用后能适当增强或降低靶基因转录活性、但不会改变其基础转录效率的两类蛋白，二者平衡状态的丧失可以严重干扰靶基因的转录过程，最终导致HIPC发生[6]。
甾体受体辅活化因子-1(SRC-1)为类固醇受体协同激活因子家族成员，其分子C端的受体作用区有数个不同的LXXLL系列，介导SRC-1与不同核受体的配体结合区(LBD)辅因子作用位点结合，通过自身的乙酰转移酶活性作用、并结合转录辅激活子(CBP/P300)等具有HAT活性的协同激活因子，使与DNA结合的组蛋白乙酰化，打断转录区域DNA模板和组蛋白之间的连接，暴露目的基因，从而启动基因转录，并增强核受体介导的转录活性。体外实验表明，过表达SRC类协同激活因子可明显促进配体激活的AR转录效应[7]。这些协同激活因子还能促使抗雄激素类药物发挥雄激素样作用，激活AR，或者协同其他类固醇激素活化AR，在临床抗雄激素治疗的失败中起重要作用[8]。与之相反的是，核受体辅阻遏子(NCoR)属于核受体协同抑制因子超家族成员，NCoR与非配体化的AR结合，通过发挥去乙酰基酶活性抑制AR的转录。NCoR分子C端受体作用区具有I/LXXII样的疏水系列，通过该系列NCoR与核受体的LBD辅因子位点作用，抑制核受体转录活性，而这个位点又恰好与SRC-1等的AR作用位点相吻合，形成"协同激活因子/协同抑制因子"开关，二者的相对水平与核受体的活化状态密切相关[9]。研究已证实，NCoR在正常前列腺上皮细胞、间质细胞株及HDPC细胞中广泛表达，而绝大多数HIPC细胞中NCoR缺失表达、SRC-1高表达，这意味着由于协同激活因子和协同抑制因子的失衡，AR失去协同抑制因子的阻遏效应并在协同激活因子的刺激下，获得异常增强的AR转录活性，癌细胞在低浓度的雄激素环境下仍无限制的增殖，引起HIPC的发生。
此外，抑癌因子p53也可能参与调节AR介导的信号途径，并在HIPC发生过程中发挥重要作用。2001年，JBC杂志发表文献报道了野生型p53在体外前列腺肿瘤细胞中的过表达可以显著抑制AR的活性。研究人员进一步分析认为，野生型p53对AR的抑制效应主要是通过阻断其NC端相互作用后二聚体的形成[10]。当然，在许多晚期前列腺肿瘤组织中均证实存在p53基因的突变。p53的突变可干扰野生型p53对AR活性的协同抑制效应。雄激素敏感的LNCaP细胞中p53活性的抑制可导致PSA水平4～5倍的增长[11]，对LNCaP细胞中野生型p53表达的阻断可在体内实验中获得更恶性的细胞表型[12]。因此，研究人员认为p53的灭活与激素治疗中肿瘤的进展必定存在高度相关性。
1.4 激活AR的非经典配体 AR某些位点的磷酸化状态改变后，能导致构象改变，增强或抑制AR活性。一些多肽类生长因子(如IGF-1，EGF，KGF)可以通过独立或交联的信号途经激活AR，维持PCa细胞在雄激素缺乏状态下的继续生长，与HIPC关系密切。
生长因子为受体酪氨酸激酶的配基，受体型酪氨酸激酶的变化影响到AR通路的激活。研究证明，表皮生长因子受体Her2/neu为受体型酪氨酸激酶家族成员。Her2/neu在正常前列腺细胞中低表达，而在部分PCa细胞中高表达，过表达的Her2/neu不仅能促进LNCaP细胞的生长，而且对AR的转录激活作用不依赖雄激素的存在。Her2/neu对AR的激活是通过MAPK通路介导完成的。用蛋白激酶抑制剂封闭MAPK的活性，可以使Her2/neu诱导的AP信号通路中断[13]。
非甾类分子包括IL-6、IL-4、IL-8等，IL-6在PCa进展中扮演着重要的角色，临床资料表明，HIPC患者血清中IL-6水平显著升高，IL-6与其受体结合，可同时激活STAT3和MAPK两条信号通路，进而激活AR信号途径，同时IL-6还可以诱导人PCa细胞向神经内分泌细胞分化[14]。同IL-6相似，HIPC患者的血清IL-4水平也明显增加。IL-4通过激活AR能上调雄激素阻断下的PCa细胞PSA表达，以及增强AR核转运及其与ARE的结合能力[15]。
1.5 AR以外的旁路传导途径 抗雄激素治疗的主要目的在于阻断AR介导的基因转录，研究显示，抗雄激素治疗失败不仅与AR突变和AR协同刺激因子的活化有关，还与一些不依赖于AR的旁路信号途径密切相关，这些AR外的旁路途径主要包括MAPK、PI3K/AKT以及PKC通路，激活后的信号传导既可通过AR磷酸化活化而致抗雄激素治疗失败，又可完全不依赖于AR，而通过抑制细胞凋亡和促进增殖，使PCa向HIPC发展。
MAPK通路可激活AP-1、c-MYC和NF-kB等转录因子，干扰细胞周期的正常调控，促进细胞增殖[16]。同样，AKT通路也可以不通过AR磷酸化而促使HIPC发生。AKT通路则可以通过Ser136位点的磷酸化、抑制BAD的促凋亡作用，从而抑制PCa细胞的凋亡[17]。还有临床研究表明，PKC通路活性增高的HIPC患者存活时间远低于PKC通路活性不变或下调的患者[18]。PKC家族成员中至少存在12种亚型，在细胞生长和分化中各自发挥不同的作用[19]，并且与上述两种信号途径发生相互作用。然而，由于对HIPC患者PKC特定亚型的体内表达资料的了解尚不完整，目前难以确定PKC通路影响雄激素非依赖现象发生的具体机制。
2 其他重要研究结果
尽管AR及其介导的信号传导通路是目前公认的导致HIPC发生的重要机制，这方面的研究揭示了HIPC的发生是由于信号传导系统出现异常，导致细胞的雄激素依赖特性转变，但是仍有研究人员坚持多克隆细胞起源假说，他们试图证实导致HIPC发生的细胞起源其实完全不同于HDPC，并在以下两个方向上取得了一定的进展。
2.1 神经内分泌细胞 前列腺主要由分泌性腺上皮细胞、基底细胞、以及神经内分泌细胞组成。基底细胞在雄激素作用下可转化为分泌性腺上皮细胞，二者均表达AR，而神经内分泌细胞一般不表达AR，可以分泌多种活性物质，包括PTHrP、5-HT、神经肽类激素等。这些物质通过间质上皮相互作用机制来调节前列腺上皮细胞的生长[20]。在PCa进展中，神经内分泌细胞也起着至关重要的作用，研究发现，HIPC中神经内分泌(NE)细胞显著增多，患者血清中NE细胞分泌产物的升高程度与患者预后密切相关[21-22]。尽管PCa中NE细胞的真正来源目前尚不明确，但体外研究发现，PCa细胞株在无类固醇激素的条件下培养，PCa细胞可转化为神经内分泌细胞样细胞。这些细胞可分泌NE细胞的一些产物，其增殖不依赖雄激素。因此，推测在去势治疗中，神经内分泌细胞并不受去势治疗的影响，在低雄激素的环境下，NE细胞通过其神经内分泌产物而使周围的癌细胞增生，使肿瘤逐渐逃避激素治疗[23]。
2.2 前列腺癌干细胞 近年来越来越多的研究表明，肿瘤组织中存在少量具有干细胞性质的肿瘤干细胞，它们具有无限的自我更新能力和分化潜能,在驱动肿瘤发生和进展过程中起着决定性作用。2005年，Collins等[24]首次从PCa组织中成功分离出表面标志为CD44+/α2βhi1/CD133+的肿瘤干细胞，其增殖和分化能力远大于其他前列腺肿瘤细胞，并可在雄激素缺乏条件下存活。虽然前列腺癌干细胞数量极少，但它具有转分化潜能，在雄激素缺乏的环境中，可以分化为HIPC细胞，从而导致PCa激素依赖特性的转变[25]。但是前列腺肿瘤干细胞究竟如何分化为HDPC和HIPC细胞，目前还没有相关的研究证据。
3 展望
PCa的激素依赖性转化现象是一个涉及到多种机制的复杂过程，临床上不同个体的发生机制也不尽相同。AR介导的信号传导通路学说着眼于信号传导异常致细胞本身特性转变，而多克隆细胞起源假说为开辟HIPC发生机制的新思路提供了重要的新的研究依据。这样的学术争锋不但有助于吸引更多的人从事这项研究，努力揭示PCa生物学特性转变的神秘面纱，而且势必将为PCa的临床治疗提供更多的理论指导、并为临床治疗的突破奠定基础。
眼科：
白内障术后激素性青光眼3例
摘要:因白内障术后3年视力复而丧失来本院就诊，眼部检查:右黑，左0。该患者3年前曾因老年性白内障在本院行白内障囊外摘除及后房人工晶体植入术，术后视力分别为右0。6，术后做过5天眼压测量均正常，眼底检查未见异常，遂出院，出院带药给予典必殊眼药水，医嘱明确告知逐渐减少点药次数，数日后可停药，但患者仍长年自行购买典......
专题推荐： 临床快报药市动态违法广告医保动态 药品价格 流感疫情 保健常识 妇科课堂 医改动态
1 病例介绍
例1，患者，女，69岁因白内障术后3年视力复而丧失来本院就诊，眼部检查:右黑，左0.02，双眼角膜透明，房正常，瞳孔中等散，对光反应迟钝，人工晶状体在位，后囊膜轻度混浊，眼底乳头色泽苍白，C/D>0.9，眼压右58mmHg，左36mmHg，房角检查开角。该患者3年前曾因老年性白内障在本院行白内障囊外摘除及后房人工晶体植入术，术后视力分别为右0.8，左0.6，术后做过5天眼压测量均正常，眼底检查未见异常，遂出院，出院带药给予典必殊眼药水，医嘱明确告知逐渐减少点药次，数日后可停药，但患者仍长年自行购买典必殊眼药水，每日数次点眼，3年中未复查，但视力逐渐下降至失明，方再来本院就诊。
例2，患者，女，64岁。左眼白内障超声乳化及折叠人工晶体植入术后8月，视力由1.0逐渐下降为0.1，就诊检查左视力0.1，眼压50mmHg，角膜透明，瞳孔散大，人工晶体在囊袋内，后囊无混浊，视乳头苍白，C/D>0.9，房角为开角。该患者术后8个月，直自行购买典必殊眼药水，自觉眼部无任何症状，但视力逐渐下降，8个月内未做眼科复查，右眼检查房角为开角，眼压正常。
例3，患者，男，58岁。因右眼白内障术后1年视力下降复查，右眼视力0.03，眼压56mmHg，角膜透明，前房正常，瞳孔中等散大，对光反应弱，人工晶体在囊袋内，后囊不混，视乳头苍白，C/D>0.9，左眼视力0.7，有轻度晶状体混浊，眼底正常，眼压正常，房角开角。该患者1年前亦在本院行超乳及人工晶体手术，术后观察眼压正常，眼底正常，但术后患者总觉眼干，自行购买典必殊长期点用。
2 讨论
眼部点用激素，会导致眼压升高，产生青光眼，早有报告，眼科医生们亦知晓一严重并发症，在临床应用激素点眼时比较注意。
本文报告的3例，均为白内障术后长期点高浓度的激素眼药水，且没有做眼科随诊，结果造成了严重的视功能受损，分析3例病例，均无青光眼家族史，白内障术后视力恢复均理想，术后早期连续测量眼压均不高，术后眼底检查均未见异常，尤其后2例，手术为透明角膜切口，不构成房角损害，因此，3例均符合激素性青光眼的诊断。
笔者认为:眼科医生必须高度警觉激素性青光眼的问题，在应用激素点眼，尤其高浓度激素眼药水时，必须告知患者用量、时间以及使用过程中可能出现的并发症，并提醒必要的随诊，对老年人应告知其家属，以避免和减少激素性青光眼的发生。
另外，激素眼药水应严格限定为处方用药，药房出售应凭医生处方购买。
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用
疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验。如果疼痛持续存在，程度为中到重度，在特定情况下不能缓解，可能伴有抑郁、焦虑等改变，则成为慢性疼痛。临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿片类药物及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素（GCS）的消炎和镇痛不容忽视，而且随着其镇痛机制的进一步阐明及新制剂的开发，GCS在疼痛中治疗上的应用越来越受到人们的关注。
1949 年Hench 等发现GCS 可以缓解类风湿性关节炎的症状。半个世纪以来，GCS在疼痛治疗领域的应用经历了滥用、怯用和今日之合理应用三个阶段。合理选择适应证、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用GCS安全有效的关键。
一、糖皮质激素的药理作用
内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌，通过与受体结合介导基因表达从而发挥药理学效应。糖皮质激素为脂溶性激素，穿过细胞膜后与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，后者是由90KD的热休克蛋白（hsp90）和p59 蛋白组成的大分子复合体。随后hsp90 从复合物上解离下来，而活化的GCS-GR复合体迅速进入细胞核内，以二聚集体形式与靶基因启动子上的GCS反应成分或称反应元件（GRE）结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物最终产生药理学效应或毒性反应。此外糖皮质激素受体复合物（GC-GR复合物）和其他转录因子，如NF-κB，活化蛋白（AP-1）等转录因子相互作用，抑制炎性基因的表达，起到间接的基因调控作用。GCS和GR 结合后还可通过非基因机制启动一系列细胞内抗炎转导过程发生级联反应。研究表明，除了胞质内糖皮质激素受体外，细胞膜还可能存在GCS的特异性受体mGR，作用与诱导淋巴细胞凋亡有关。大剂量GCS若溶解在细胞膜中可影响膜的理化性质及膜离子通道的蛋白功能，低胞质内的钙离子浓度，阻断免疫细胞的活化。糖皮质激素在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎性疼痛的主要药理依据。糖皮质激素的抗炎机制包括：①通过稳定白细胞溶酶体膜防止白细胞释放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞向炎性部位趋化聚集和移至血管外，减轻组织炎性反应；③减弱白细胞对毛细血管内皮细胞的黏附；④增加血管张力，降低毛细血管通透性及水肿形成；⑤减少补体合成，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺及激肽释放；⑥抑制磷脂酶A的活性，减少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的合成释放；⑦抑制成纤维细胞增生、胶原沉积，从而减少瘢痕形成等。
糖皮质激素局部注射在神经根病变，神经根损伤，周围神经病变，肌肉韧带损伤等治疗中具有确切而显著的镇痛效果，可能存在以下机制：①局部注射糖皮质激素和局部麻醉药可保持注射部位较高的药物浓度，两者都有止痛作用；②其与局麻药都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特性，从而阻滞疼痛神经纤维的传递；③能阻断神经肽的合成并抑制磷脂酶活性。通过减轻受损神经根的炎症作用，糖皮质激素能改善微循环，避免神经的缺血性损伤，同时药液的“冲洗”作用能减少局部炎症介质浓度（例如IL-1、TNF、磷脂酶A），减轻硬膜和周围组织的粘连；④能抑制胶质细胞产生的细胞因子和炎症介质（如TNFα、IL-1、NO、活性氧化自由基）；⑤可抑制前列腺素的合成，从而降低后角神经元敏化和继发的中枢“上发条”（wind-up）现象。
二、糖皮质激素的毒副作用
荟萃分析显示糖皮质激素的不良反应发生率与用药剂量和时间呈正比。其毒副作用和并发症如下：
1.内分泌系统 肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓。
2.心血管系统 高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓。
3.骨骼肌系统 骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良及萎缩、肌痛、关节痛。
4.心理影响 情绪波动、欣快、失眠、焦虑、抑郁。
5.消化系统 溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘。
6.眼 视网膜出血、后囊下白内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼、视神经受损，继发性真菌脓肿。
7.皮肤系统 面部潮红、创面愈合迟缓、色素沉着过度或不足、皮炎、多毛、皮肤萎缩、无菌性脓肿。
8.代谢和免疫 高糖血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下易继发感染。
9.神经系统 头痛、眩晕、躁动、多动症。
10.心理影响 情绪波动、失眠、精神病、焦虑、欣快、抑郁。
11.嗅觉丧失 多见于倍他米松局部注射。
12.偶见发热，硬膜外脂肪增生。
13.过敏反应 主要是制剂中添加剂所致。
三、糖皮质激素慢性疼痛治疗中的适应证
1.肌肉韧带劳损
2.无菌性炎症及创伤后遗症
3.癌痛
4.神经根病变引起的疼痛
5.风湿病引起的疼痛
6.软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛
7.神经病理性疼痛
8.复杂性区域疼痛综合征等
四、给药途径
由于病变部位药物浓度较低或不确定性，口服、静脉或肌肉注射GCS等全身给药途径主要用于治疗适用于全身给药的疾病，如慢性结缔组织病口服给药是主要途径，一般而言静脉或肌肉给药多用于大剂量冲击疗法或用于急性抗炎消肿，而口服给药用于维持治疗。关节腔内（如肩关节、膝关节）、关节周围、肌腱和韧带周围、软组织敏感点局部注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径。
硬膜外腔激素注射在临床上应用比较广泛，主要治疗各种脊柱病变引起的背痛，因为它能选择性作用于病变部位，并持续较高的药物浓度，而且比鞘内给药更加安全。临床上硬膜外腔注射激素对下列背痛综合征有一定效果：局部椎间盘突出或环撕裂引起的轴痛；髓核脱出或脊髓硬化等压迫引起的神经根病变；非压迫性炎症引起的脊神经根炎；带状疱疹引起的疼痛。
糖皮质激素鞘内给药仍有争议。有文献指出若将激素注入蛛网膜下隙，则目前市场上销售的任何糖皮质激素都可能有潜在的毒副反应。在大鼠等动物模型中也证明神经内或神经周围注射糖皮质激素都能产生神经毒性作用，神经内给药毒性反应更明显。神经受损程度与不同给药类型也有关，地塞米松毒性最小，甲基泼尼松龙和曲安萘德次之，乙曲安奈德和氢化可的松毒性最重，可造成严重轴突变性。不适用于有证据表明鞘内注射甲基泼尼松龙和地塞米松未发生明显的粘连性蛛网膜炎。也有认为鞘内注射甲基泼尼松龙后的局部炎症作用归因于聚乙二醇介质的作用，只有在远高于临床浓度时才出现无菌性脑膜炎，而且是可逆的。一组7000例硬膜外腔糖皮质激素治疗的患者未发现1 例罹患蛛网膜
