胸痛是指胸前区的不适感，包括闷痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛的原因繁多，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为主。缺血性心脏病是胸痛患者最主要的致死原因。4月26日，在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）上，南昌大学第二附属医院陈静教授总结了胸痛心电图的诊断与鉴别诊断要点。
陈静教授在大会作报告
一. 致死性胸痛相关疾病心电图
1. 急性冠脉综合征（ACS）
ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛。其中，AMI又可分为ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
1.1 急性显著的ST段抬高
（1）巨R形ST段抬高
巨R形ST段抬高常见于心肌急性严重缺血时，为R波降支与ST-T融合在一起，难以辨认各波段的边界，酷似'巨R波形'（图1）。
（2）墓碑样ST段抬高
墓碑样ST段抬高是AMI超急性期严重心肌损伤的一种特殊表现形式，以老年人多见。经临床观察，心电图上出现此形状的患者均发生透壁性AMI，入院一周内并发症多，死亡率明显升高。此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。其心电图特点如下（图2）。
ST段呈凸面向上迅速抬高，ST段抬高振幅>8 mm，可达16 mm，其ST段的最高点超过其前面的r波；
r波矮小且时限<0.04秒；
至少一个导联Q波巨大；
T波直立，升支与ST段融合。
1.2 de Winter综合征
2008年荷兰de Winter等人通过回顾前降支近段闭塞的ACS心电图1500余例发现，其中30例未出现典型ST段抬高表现。这种心电图表现被称为de Winter综合征，其约占ACS患者的2%，平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变，犯罪血管在前降支近段。与前壁STEMI患者相比，有此心电图表现的患者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症。由于医生对此心电图往往认识不足，容易导致诊疗延误。
de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环。当发生前降支闭塞时不表现为ST段抬高，而表现为特殊的ST段压低伴T波高尖。其心电图特点如下（图3）。
胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
QRS波群通常不宽或稍增宽；
部分患者胸前导联R波递增不良；
多数患者AVR导联ST段轻度抬高。
1.3 Wellens综合征
1982年荷兰Wellens等人总结了26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现不稳定性心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变，T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近段存在>50%的狭窄，有高度前壁AMI风险。此心电图现象被称为Wellens综合征，也被称为前降支T波综合征。
此心电图可分为两型。A型表现为T波正负双相，主要在V2、V3导联（图4）。A型可逐渐演变为B型。
B型表现为ST段位于等电线或轻度抬高（<1 mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1~V4导联，偶可见于V5、V6导联（约占75%）（图5）。
患者的胸痛症状与心电图改变非同步，常有心绞痛发作病史，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天，多数在24小时之内。
1.4 左主干病变：心电图'6+2'现象
左主干病变常常表现为NSTEMI，特征是广泛ST段明显下降，同时合并两个导联的ST段抬高。心电图特点如下。
多个（≥6个）导联出现明显的ST段压低（≥1 mm），这些导联主要分布在V3~V6、II、III、aVF导联，以及I、aVL导联；
常伴有两个导联的ST段抬高，aVR、V1导联的ST段抬高≥1 mm，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联（图6）。
2. 主动脉夹层心电图
主动脉夹层是急性致死性胸痛的一种病因，男性多发。其心电图无特异性改变，病变累及冠状动脉时，可出现急性心肌缺血甚至AMI改变，约1/3患者的心电图可正常（图7）。
3. 急性肺栓塞心电图
急性肺栓塞患者中15%~30%可出现如下的特征性心电图表现：I导联新出现明显的S波（>0.15 mV）或S波加深，III导联Q波增深（多呈qR、QR型），III导联T波倒置，可呈SIQIIITIII、SI、QIII、TIII、QIIITIII，常晚于胸导联T波倒置，早于右束支阻滞出现（图8）。
4. 气胸心电图
气胸属于肺科急症之一，严重者可危及生命，少数人可出现心电图改变。气胸患者的心电图可出现ST段抬高。
二. 非致死性胸痛相关疾病心电图
1. 急性心肌炎
急性心肌炎患者的心电图特征如下。
可出现各种心律失常，如窦速、房早、室早、房速、室速、房颤或房扑。其中室扑或室颤少见，为心肌炎猝死的原因之一；
两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波，酷似AMI，表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波；
两个以上R波为主的导联T波倒置、低平。
急性心肌炎患者常有感冒、发热、咽痛等症状，有助于鉴别诊断。
2. 急性心包炎
急性心包炎患者可有胸痛，典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起或前倾位时疼痛减轻，当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。患者可出现以下心电图异常。
广泛导联的凹陷形ST段抬高，aVR导联的ST段压低；
除aVR和V1导联外，其他导联PR段普遍下移，aVR导联PR段抬高；
窦性心动过速；
可出现QRS波低电压及电交替等。
3. 应激性心肌病
应激性心肌病常因严重精神应激（惊吓、愤怒、亲人亡故等）、躯体应激（疾病等）而出现一过性的左室功能障碍，表现为心尖部室壁运动异常，呈气球样变，女性多见。其最常见的心电图表现为ST段抬高、T波倒置、异常Q波。
总之，胸痛的原因多种多样，急性胸痛是常见的急危重症，严重者可危及生命。有的可出现心电图改变。根据临床症状及典型心电图改变可帮助医生快速做出判断，及时给予处理，为挽救患者生命抢夺时间。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 刘明玉
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