高血压合并低血钾，怎么办？

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本文整理：Krista

高血压合并低钾血症在临床上很常见，这可能是两种不同病理生理状态的重叠，也可能是一种疾病的两个表现，其病因常涉及肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统、肾上腺疾病或肾小管疾病等，因病因众多且复杂，在诊断和治疗上较困难。高血压合并低钾血症的患者易出现早发性、难治性及单基因遗传性高血压，因此早期诊治对患者生存和预后有重要意义。那么遇到高血压合并低血钾的患者我们该考虑哪些方面呢？

在近日举办的第34届长城心脏病学大会/亚洲心脏大会2023中，来自浙江省人民医院的谢建洪教授就高血压合并低血钾的诊疗策略进行了讲解。

一、低血钾的识别

根据丹麦国家登记数据，在30岁及以上的高血压患者中，低钾血症（钾浓度<3.5mmol/L）的发生率为3.8%。调查数据显示，低钾血症患者原发性醛固酮增多症（PA）患病率为28.1%，随钾浓度降低而升高，自发性低钾血症和钾浓度<2.5mmol/L患者的PA患病率高达88.5%。

低血钾的危害可表现在神经肌肉系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、内分泌等多个方面。低血钾的识别尤其重要，常规心电图有助于早期发现低钾血症，主要表现为T波低平/倒置、ST段压低和显著的U波，低钾血症会增加恶性室性心律失常的风险，故防治低钾血症十分重要。

二、补钾如何进行？

低钾血症最重要的治疗是补钾，那么该补多少？怎么补？可参考以下数据：

• 轻度缺钾：血清钾3.0-3.5mmol/l，可补充钾100mmol（相当于氯化钾7.5g）；

• 中度缺钾：血清钾2.5-3.0mmo/l，可补充钾300mmol（相当于氯化钾22g）；

• 重度缺钾：血清钾2.0-2.5mmol/l，可补充钾500mmol（相当于氯化钾37g）；

• 每日总量：严重缺钾或严重低血钾者，一般不超过氯化钾15g/d；

• 静脉补钾速度：氯化钾 1.5~3g/h（20~40mmol/L）。

补钾药物种类众多，该如何选择？谢建洪教授为我们总结了各类补钾药物的特点：

①氯化钾（含钾13~14mmol/g）

最常用，可口服或静脉用药，胃肠道副作用大；

不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的患者；

可刺激血管壁引起静脉炎，有时需改用大静脉或中心静脉途径补钾。

②枸橼酸钾（含钾9mmol/g）、醋酸钾（含钾10mmol/g）

经肝脏代谢生成碳酸氢根，可纠正酸中毒，适用于伴高氯血症的患者；

肝功能明显受损者不宜应用；

枸橼酸钾合剂（枸橼酸140g+枸橼酸钾98g+1000ml水）。

③谷氨酸钾（含钾4.5mmol/g）：适用于肝衰竭伴低钾血症。

④L-门冬氨酸钾镁（含钾3.0、镁3.5mmol/g）：有助于进入细胞内。

需要强调的是，纠正低钾时易出现血钙下降，引起抽搐应注意补钙！

三、高血压合并低血钾可能存在的病因

1

原发性醛固酮增多症（PA）

PA患者过度分泌的醛固酮与远曲小管和集合管的盐皮质激素受体结合，进而促使上皮钠通道诱导Na⁺的重吸收增加，并增加K⁺或H⁺的排出，而Na⁺的重吸收引起的渗透压变化驱动水的重吸收，导致体液潴留、肾小球高滤过，从而抑制肾素和血管紧张素II的产生，最终导致患者出现不同程度的高血压、低血钾以及代谢性碱中毒。

另一方面，低血钾抑制醛固酮分泌，而对肾素活性的影响有限，造成血浆醛固酮与肾素活性的比值（ARR）假阴性。因此，筛查PA时应纠正低血钾。但如果ARR已呈阳性，则不必重复筛查。

2

继发性醛固酮增多症-肾动脉狭窄

肾动脉狭窄，常由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎引起。动脉粥样硬化是最常见的病因，主要见于老年人。肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌、RAAS活化、外周血管收缩、水钠潴留所致。约15%的患者因继发性醛固酮增多可出现低钾血症。

3

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）

OSAHS患者由于低氧血症激活RAAS系统，使醛固酮分泌增加，醛固酮可导致水钠潴留、颈部水肿，加重气道阻力，导致OSAHS的发生。

目前的研究表明盐皮质激素受体拮抗剂可减轻OSAHS的症状。

4

嗜铬细胞瘤

少数患者可出现低钾血症，可能与儿茶酚胺促使K⁺进入细胞内及促进RAAS激活有关。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤可通过尿液或血浆中分馏甲氧基肾上腺类（MNs）和儿茶酚胺浓度的增加进行生化确认。随后肿瘤应该用腹部和骨盆的CT扫描来定位。大约85%的肿瘤位于肾上腺，95%位于腹部/盆腔。随着放射性标记物（间碘苄胍及生长抑素类似物奥曲肽）闪烁显像技术的普及，诊断率逐渐提高。可采用可乐定抑制试验鉴别中枢性交感神经活性升高。

5

库欣综合征

低血钾主要见于异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌，低钾性碱中毒仅发生在10%-15%的库欣病患者中，而在异位ACTH综合征中发生率超过95%。外源性糖皮质激素应用导致低钾血症的机制与内源性库欣综合征相似，过量激素使11βHSD2饱和，MR激活，升高赖氨酸缺乏蛋白激酶1（WNK1）、上皮细胞钠离子通道（ENaC）、血清/糖皮质激素诱导蛋白1（sgk-1）的表达，共同作用导致血浆肾素-醛固酮水平降低、血钾降低以及高血压的发生。

6

药物相关性低钾

利尿剂：噻嗪类利尿剂抑制远曲小管前段腔壁Na⁺-Cl-共转运体，减少NaCI的重吸收，增加远曲小管和集合管的Na-K交换，尿K⁺增多，引起低血钾。

糖皮质激素：对水盐代谢影响明显，有醛固酮样作用并对下丘脑-垂体-肾上腺轴存在负反馈抑制，促进Na⁺的重吸收，增加K⁺的排出。

甘草酸类药物：甘草酸在体内经葡萄糖醛酸酶水解为葡萄糖醛酸和甘草次酸。甘草次酸分子结构与醛固酮相类似，可模拟醛固酮发挥盐皮质激素样作用，通过竞争性抑制醛固酮在肝脏的代谢和其代谢过程中的关键酶，延长醛固酮的作用时间，导致低钾血症。

避孕药及雌性激素替代治疗：可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，尤其是促进醛固酮的分泌，进而引发高血压及低血钾。

抗菌药物：β-内酰胺类药物含Na⁺，大量Na⁺进入血液导致肾小管Na⁺-K⁺交换增加。喹诺酮类药物可刺激胰岛细胞膜ATP依赖型K⁺通道，促进胰岛素释放，导致K⁺由细胞外转入细胞内。

质子泵抑制剂：长期使用可能会导致低镁血症，当镁缺乏时，会引起Na⁺-K⁺泵活性降低，K⁺内流减少，导致肾保钾功能减弱。

7

单基因高血压-糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GKA）

GRA是一种常染色体显性遗传疾病，具体发病率不详。可导致高血压、高血清醛固酮、低肾素活性和肾上腺类固醇生成异常。呈现明显的家族聚集性，发病年龄早，少数于婴幼儿期发病，伴早发心脑血管意外。ARR和地塞米松抑制试验可用作诊断辅助工具，直接基因分析是诊断GRA的最佳方法。

小剂量地塞米松和醛固酮拮抗剂都可作为GRA的治疗选择。

8

单基因高血压-表观盐皮质激素过多（AME）

AME是一种常染色体隐性通传性疾病，又称为先天性11β羟类固醇脱氢酶缺陷，目前全球报道约100多个患者或家系。临床表现为高血压、低钾血症、低血浆肾素活性及低醛固酮血症，同时伴血、尿氢化可的松/可的松代谢异常。多为儿童起病，具有近亲婚史，表现为严重高血压、肾功能不全、低出生体重、生长发育迟缓等，严重者在幼儿期或青春期死于心脑血管并发症。生化表现为低醛固酮、低肾素，而尿皮质醇/皮质素比值显著升高，结合基因检测可明确诊断。

AME患者最好使用螺内酯治疗，以降低Na⁺重吸收和K⁺分泌。无效或不耐受时，可小剂量应用地塞米松。

9

单基因高血压-Liddle综合征

Liddle综合征是一种常染色体显性遗传的单基因高血压病。典型临床表现包括：高血压伴低血钾，严重时可发展为代谢性碱中毒，肾素及醛固酮水平降低。当患者具有以下一项或多项临床特点时需高度警惕Liddle综合征：早发高血压家族史；早发严重高血压伴或不伴低钾血症；血浆肾素和醛固酮水平低；给予醛固酮拮抗剂，如螺内酯治疗无效，给予上皮钠离子通道阻滞剂，如氨苯蝶啶或阿米洛利治疗有效。具备上述特点的患者需进行基因检测进一步明确诊断。

治疗药物包括阿米洛利或氨苯蝶啶。

10

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）

CAH是由肾上腺类固醇合成过程中相关酶缺陷引起的一组常染色体隐性遗传疾病。女孩在婴儿期或儿童期出现高血压、低钾血症、座疮、多毛和男性化。男孩表现为高血压、低钾血症和性早熟。

治疗主要为皮质醇的替代治疗。目标是纠正肾上腺皮质功能减退危象和抑制雄激素合成，以保证未停止生长的个体有尽可能正常的线性生长和青春发育；对已发育者需最大限度地维护正常生殖功能。

高血压合并低钾血症诊疗思路如下：

高血压合并低血钾的诊断和治疗重要且复杂，但并非无迹可寻，经过谢建洪教授的梳理，我们对高血压合并低血钾相关疾病的鉴别诊断及治疗策略有了较整体的认识，你记住了吗？

责任编辑：肖小燕

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