第一章 复苏
一、概述
第二章、围手术期处理
1、一般准备
手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸；小儿禁食（奶）4～8小时，禁水2～3小时。胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前2～3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3～4周后手术。术前禁烟2周。
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4、拆线和拔管
（1）拆线 头面颈部在术后4～5天；下腹部、会阴6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝合14天。
（2）拔管拔管时间乳胶片在术后1～2天；烟卷引流4～7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。
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第三章．体液平衡与补液
㈡、体内钾的异常 1、钾的分部
体内钾98%存在于细胞内，2%
存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。
–
正常PH值=7.35～7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3/H2CO3=20：1。因此，所谓
体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3/H2CO3”比例的调节。
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第四章 外科营养
㈠、应牢记的几个数据
每日正常的热卡需求量1500～1800Kca1（25～30Kca1/Kg）。 每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。
每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2～0.25g/Kg。 TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。 TPN时非蛋白热卡：氮=150～200:1。
TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1～2:1。 1Kca1=4.18KJ lcal=4.18J。 饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml执业医师考点速记---外科
㈢、肠外营养液的组成执业医师考点速记---外科
第五章 输血 ㈠、输血的适应证
㈡、输血并发症
3类：①与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过敏反应、细菌污染反应。②与大量快速输血有关的并发症，如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调，③疾病传播，如肝炎（丙肝、乙肝）的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒ⅠⅡ型。
注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝，甲肝是通过消化道传播。 7执业医师考点速记---外科
2、溶血反应
溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血输液血型不符所致。
典型临床表现: ①当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛，②血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭。③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。
治疗 停止输血；抗休克；碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞）；透析。 ?预防 加强输血、配液过程中的“三查七对”；严格输血操作规程，尽量输同型血。
㈢、血液成分制品和血浆增剂量
㈣、抗凝血保存时间
我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，在2-8℃。抗凝血可保存21天，如果在前者中假如腺苷，可保存35天。
第六章、外科感染
（一）、基本概念
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㈢.脓毒症的鉴别执业医师考点速记---外科
㈣、破伤风
1．病因及病理
破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌，是厌氧菌，故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症，细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素（痉挛毒素）和溶血毒素。主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。
2．临床表现
破伤风潜伏期6～12天，自然病程3～4周。潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越差。
破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚（可与“癫痛抽搐”相区别）。一般无发热，高热往往提示有肺炎的可能。
4、预防
(1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。
(2)自动免疫。
(3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT 1500～3000U肌注，大人、小孩剂量相同。TAT必须在伤后12小时内注射才有用。
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㈤、抗生素的临床应用
l．适应证
(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生素，一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素。
（2）无局限化的感染
（3) 配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2小时。如手术时间较长，术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。
2.抗菌药物的选择原则
（1)针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。
（2）一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱。
（3）选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。
（4）使用杀菌抗生素治疗感染。
第七章．损伤
㈠机械性损伤
1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损伤；凡有皮肤破损者为开放性损伤，有伤口或创面，受到不同程度污染
2、不利于创伤修复的因素：感染、损伤范围大、失活组织过多、异物存留、局部血液循环障碍、局部制动不够、包扎或缝合过紧、全身因素 如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力低下等。
3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。
4、早期冷敷以减轻出血，后期热敷促进血肿吸收。
5、开放性伤口分为三类：清洁伤口，污染伤口，感染伤口。
6、开放性伤口的处理应根据伤口部位，污染程度、气候环
境等多方面因素考虑。一般而言，伤口应在伤后8小时内清创缝合，超过12小时，应按感染伤口处理，不予一期缝合；若伤口感染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理，面颈部血运丰富，神经血管不易长期暴露，故受伤时间稍长，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，需按感染伤口处理。
7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷，鱼肝油软膏可促使
肉芽组织，上皮生长。
8、常用引流物为：橡皮条引流；纱布条引流；烟卷引流条；
橡皮管。
9、掌握换药基本步骤。掌握清洁伤口、浅表感染伤口、
深部感染伤口各自处理方法。
㈡.烧伤
1、烧伤面积的估算
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（2）.手掌法
无论性别、年龄，病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%，该方法可用于小面积烧伤的测算。
注意：应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。
3、烧伤严重性的分度
（1）．轻度烧伤 Ⅱ°烧伤面积9%以下。
（2）．中度烧伤 Ⅱ°烧伤面积10%～29%；或Ⅲ°烧伤面积不足10%。
（3）．重度烧伤 烧伤面积30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积10%～19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。
（4）.特重烧伤烧伤面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。执业医师考点速记---外科
5、速记歌诀：
3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5、21、13、7、
全身皮肤比面积。
解释：全身由上到下头、面、颈各占3%，双手占5%，双
前臂占6%，双上臂占7%，躯干前面占13%，躯干后面占13%，会阴占1%，双臀占5%，双大腿占21%，双小腿占13%，双脚占7%。
第八章、休克
㈠、基本概念
1、休克： 由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。
2、有效循环血量： 指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。
3、休克的共同点： 两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。
4、休克分类： 可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。
注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛
㈡、病理生理变化
1、休克时微循环的变化
（1）微循环收缩期： 有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。
（2）微循环扩张期： 休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只进不出”，大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期。
（3）DIC期： 休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC，进入休克不可逆期，最终发生MODS。
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㈥、几个常考的数据
人体的微循环血量占总循环量的20%。
14执业医师考点速记---外科
休克代偿期估计失血量<20%。
尿量>30m1/h表明休克已纠正。
休克在血容量基本补足后，尿量<20ml/h提示有急性肾功能。
收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg是休克存在的依据
㈦、各型休克的治疗原则
㈧、外科常见的休克：出血性休克，创伤性休克，感染性休克。
㈨、助记歌诀
休克病理分三期，心源性者最紧急。
患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。
除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。
血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。
纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。
激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。
各型休克辨仔细，重在病因要除去。
九、多器官功能不全综合征
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第十章、 肿瘤
1．肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤包膜完整，膨胀性生长，分化程度较高，生长较慢，除重要部位外对人体健康无大影响，但应警惕良性肿瘤恶变。恶性肿瘤包括癌和肉瘤，以及胚胎性的母细胞瘤。恶性肿瘤无包膜，浸润性生长，边界不清楚，细胞分化低，可转移。此外，还有介于两者之间的临界性肿瘤。确定肿瘤良恶性最直接可靠的方法是病理学检查。
2． 恶性肿瘤扩散传播方式：直接浸润，淋巴转移，血运转移，种植转移。
3．早发现，早诊断，早治疗能减低恶性肿瘤死亡率。
16执业医师考点速记---外科
5．病理诊断是最高级诊断，是对肿瘤诊断最可靠的依据。
6．掌握肿瘤对放疗的敏感性有助于临床上对肿瘤综合治疗方案的制定。
7． 放疗药物的选择，化疗方案的制定需根据肿瘤大小，有无转移，肿瘤生物学特性，患者具体情况等多方面因素综合考虑制定。
第十一章、颈部疾病
1、甲状腺功能亢进的外科治疗
（1）分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
（3）手术要点:
①宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉；②充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经；③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%～90%；④严格止血。
（4）术后并发症及其处理
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术后并发症可简单归纳为：窒息→出血、水肿和（气管）塌陷，声嘶→喉返神经（损伤），误咽→喉上神经内支（损伤），声低→喉上神经外支（损伤），抽搐→甲状旁腺（损伤），危象→最严重。
2. 甲状腺癌
①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。
②滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。
③未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。
④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。
第十二章、乳房疾病
2.乳腺癌
（1）临床表现
（2）、特殊类型的乳癌及其病理
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①炎性乳癌：发生于妊娠或哺乳期的年轻妇女，表现为急性炎症样，发展迅速，预后差。
②乳头湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，进展慢。原发灶在乳头区的大乳管内，初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改变，淋巴转移出现晚。
（5）治疗原则
Ⅰ、手术：对于Ⅰ期、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必须确诊之后进行。
①乳腺癌根治术：手术包括整个乳房，胸大肌胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除
②乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下腋中腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结
③乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。
④全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。
⑤保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。
Ⅱ、放疗；有淋巴结转移者，对二、三期配合术后治疗。
Ⅲ、化疗：为全身辅助疗法，有淋巴转移或考虑有血行转移时采用。
Ⅳ、内分泌治疗：内分泌治疗对绝经前病人行卵巢去势，结合手术或放疗。
第十三章、腹外疝
1.概述
基本概念：疝指任何脏器组织或器官离开原来的部位，通过人体正常或是薄弱的缺损进入另一部位。
腹部疝以腹外疝为多见。
2.腹外疝的特点
腹股沟疝：斜疝最多见，男性占大多数，右侧比左侧多。
19执业医师考点速记---外科
（1） 腹股沟管解剖：
（2）直疝三角(Hesselbach三角)解剖关系
外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。
（3）腹股沟疝的鉴别诊断：主要掌握腹股沟疝与鞘膜积液的区别（尤其后者的透光实验阳性）
（4）斜疝和直疝的区别（可出多选题的）及直疝三角的构成（腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角）
（5）腹股沟斜疝、直疝和股疝的比较：
3.治疗：腹股沟疝一般均应尽早手术治疗。非手术治疗适用于＜1岁幼儿、年老体弱者及禁忌手术者。
手术方法有疝囊高位结扎和疝修补术等。 20执业医师考点速记---外科
4.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：
嵌顿性疝应紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。绞窄性疝内容物已坏死更应手术。手术的关键是判断疝内容物的生命力。
绞窄疝处理原则：切除坏死肠管，一期缝合，但一般不作疝修补，因为感染很容易使修补失败。
第十四章、急性腹膜炎
2.腹腔脓肿
（2）膈下脓肿
21执业医师考点速记---外科
治疗原则：脓肿较小时首选手术治疗，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收较大的脓肿会造成衰竭而出现严重的并发症（穿破至胸腔、腹腔或引起大出血），同时应用抗生素及输液输血等支持治疗。手术途径有三种：①经前腹壁肋缘下切口；②经后腰部切口；③经胸壁切口。 第十五章、腹部创伤
第十六章、胃十二指肠外科疾病 1.溃疡病的外科治疗
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2、术后的并发症及防治执业医师考点速记---外科
（2）迷走神经切断术后并发症
a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致；b.胃小弯缺血坏死 血管结扎不当或剥离不当所致；c.腹泻。
2.胃癌
(2).胃癌的浸润和转移：
①胃癌的直接浸润
②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期即可发生淋巴结转移。
③血行转移：胃癌腔期常发生血行转移。
④腹膜转移癌细穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的表面。
(3)临床表现：
早期症状不明显，类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。随病情发展后出现：①胃部疼痛；②食欲减退，消瘦乏力，进行性贫血；③恶心呕吐；④呕血和黑便。晚期出现上腹肿块或其他转移症状。
(4)诊断：
早期诊断的各项指标：①40岁以上，出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变，必须进行详细的检查；②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查；③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段，可提高早期诊断率。
(5)治疗原则
早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。根治手术的原则是按肿瘤的位置，整块的切除胃的全部和大部，以及大小网膜和局部淋巴结，重建消化道。手术切除范围距癌肿6～8cm才算足够。
第十七章、肠疾病
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2.肠梗阻诊断
①临床表现判断是否梗阻，根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便四大症状和腹部肠型蠕动波，X线等可确定是否肠梗阻。体征a.望诊：腹部膨隆、肠型、蠕动波；b.触诊：绞窄性肠梗阻有压痛；c.叩诊：移动性浊音；d.听诊：机械性：肠鸣音亢进，金属音，气过水声；麻痹性：肠鸣音消失。依据以上特征判断有无梗阻。
②梗阻类型是机械性、动力性、麻痹性等：机械性梗阻早期腹胀不明显，充气扩张限于梗阻部位以上，麻痹性梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱和消失，腹胀明显，X线为大、小肠全部充气扩张。
③单纯性、还是绞窄性，绞窄性肠梗阻表现为：a腹痛发作急剧，阵发性或持续性疼痛，呕吐较剧烈；b发展迅速，早期即可出现休克，抗休克疗效不显著；c明显腹膜刺激征；腹胀不对称，有局部隆起和压痛肿块；d腹腔穿刺抽出血性液体，呕吐物和胃肠减压液为血性；e经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
④低位或高位梗阻，高位肠梗阻的特点是呕吐频繁，腹胀不明显。低位肠梗阻的特点是腹胀明显而呕吐晚而少，并可吐粪样物。X线可鉴别。
⑤原因、病因：临床上粘连性肠梗阻最为常见，病人多有手术、外伤和炎症史。嵌顿性和绞窄性外疝是常见的梗阻原因，新生儿以先天畸形为多见，2岁以内小儿以肠套叠多见，蛔虫多见于儿童，而老年人以肿瘤和粪块堵塞为多见。
⑥梗阻是否完全，不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻，X线示结肠内仍有气体存在。
3.急性阑尾炎
（1）临床病理分型：①急性单纯性阑尾炎 ②急性化脓性阑尾炎 ③坏疽性及穿孔性阑尾炎 ④阑尾周围脓肿。
（2）临床表现
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（3）诊断阑尾炎简略概括
腹痛+压痛+实验室检查(白细胞升高、分类中性粒细胞升高)。起于脐周和上腹部的阵发性腹痛转移并固定在右下腹痛呈持续性加重，右下腹麦氏点压痛，是重要的体征；出现腹膜刺激症状时常提示已发展至化脓，甚至穿孔的阶段。
（4）鉴别诊断
①妇科疾病：宫外孕有停经史，阴道后穹窿穿刺有血。其他与卵巢囊肿蒂扭转、妇科炎症相鉴别。 ②外科其他疾病：上消化道穿孔：溢液可流至右下腹症状似阑尾炎，但有溃疡史，腹膜刺激症状明显，诊断性穿刺可明确诊断；右侧输尿管结石：疼痛在右下腹，多为绞痛，向会阴部外生殖器放射，X线可呈现输尿管结石阴影。
③其他与肠系膜淋巴结炎、肺炎、胸膜炎、胃肠炎相鉴别。
（6）治疗：诊断明确均建议手术治疗
2、切口：
探查切口，右下腹直肌旁切口；麦氏切口，右下腹斜形切口。
4. 结肠癌
（1）临床特点主要有以下几组症状：
①排便习惯与粪便性状的改变，为最早出现的症状，大便次数增加，腹泻和便秘交替出现血、脓、 26执业医师考点速记---外科
粘液便。②腹痛：不确切定位的持续性隐痛，也是早期症状之一。③肠梗阻症状：属晚期症状，肿瘤引起的梗阻。④腹部肿块。⑤全身症状。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。⑥病情晚期可以出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大及恶病质。
（2）诊断：
早期症状多不明显，在出现下列症状应注意有无结肠癌。
①近期出现持续腹部不适，排便习惯改变。②脓血、粘液便。③进行性体重下降、贫血乏力。 ④腹部肿块。
乙状结肠癌可用乙状结肠镜检查，其他部位可用X线钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。血清癌胚抗原（CEA）有60%的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。
（3）治疗原则以手术切除为主的综合疗法
结肠癌的根治术手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术适用于盲肠，升结肠，结肠肝曲的癌肿，对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、包括长约15～20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端或端侧吻合。②横结肠切除术适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠。③左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌。④乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠。
结肠手术的术前准备十分重要，包括口服肠道抗菌药物，泻剂及多次灌肠以清除积粪等措施，术前两日进流食。⑤化疗较常用的化疗药物为5-FU等，5-FU为基础用药。
第十八章、 直肠肛管疾病
2.痔
痔是齿状线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块，是最常见的肛肠疾病。
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2.肛裂
是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。表现：疼痛、便秘、出血。诊断：病史和肛门检查发现肛裂三联征(乳头肥大+肛裂+前哨痔)。
3.肛瘘:
指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。诊断：直肠指检，肯定肛瘘及内口部位。
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第十九章、 肝疾病及门脉高压症
1.肝脓肿
（1）解剖生理概要
肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央时中央静脉。在几个肝小叶之间是截缔组织组成的汇管区。肝脏血液供应25％～30％来自肝动脉，70％～75％来自门静脉。肝动脉压力大，其血液的含氧量高。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的生理功能包括：分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用等。肝的再生能力和潜力很大。肝对缺氧非常敏感，常温下一次阻断注入肝的血流一般不应超过15～20分钟。
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3.门脉高压症
门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③
前腹壁交通支④腹膜后交通支。其中，最主要的是胃底、食管下段交通支。
食管胃底曲张静脉破裂所致大出血的治疗原则：①对于有黄疸，有大量腹水，肝功能极差病人：尽量非手术，重点为输血，注射垂体加压素，应用三腔管压迫止血。②对无黄疸和无明显腹水病人：争取即时手术。
分流手术：降低门脉压力(脾肾静脉分流，脾腔静脉分流，门腔静脉分流，肠系膜上、下静脉分流)
第二十章、 胆道疾病
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第二十一章、胰腺疾病
胰腺癌
（1）临床表现：①上腹部的饱胀不适，腹痛、消瘦，无痛性进行性黄疸，黄疸为胰头癌和弥漫性癌的主要症状。消化道症状：如消化不良，腹泻等，恶心呕吐或呕血黑便的出现，提示癌瘤侵及十二指肠、胃等。②肿瘤引起的并发症：胆道梗阻，发热，门静脉炎。③转移性肿瘤引起的症状。
（2）鉴别诊断
①黄疸：病毒性肝炎，胆管结石，慢性胰腺炎。②腹痛：胃炎，胆结石，消化性溃疡，慢性胰腺炎，心绞痛，慢性肝炎。
第二十二章、 周围血管疾病
2.深静脉血栓形成
临床表现：①周围型：小腿肿胀，挤压腓肠肌有疼痛Homans阳性。②中央型：全下肢肿，静脉曲张可有可无。③下肢缺血致：股青肿(动脉搏动消失，发凉，发青)。④股白肿(动脉闭塞缺血)。
第二十三章、颅脑疾病
31执业医师考点速记---外科
2.头皮损伤
（1）头皮裂伤：注意掌握头皮裂伤特点：出血多、不易感染、缝合时间可延长至24小时。
（2）头皮血肿
（3）头皮撕脱伤：治疗应注意压迫止血、防治休克、清创、抗感染，可行植皮或血管吻合手
术。
3.颅骨骨折
（1）颅顶骨骨折：线性骨折无特殊处理，注意有无合并
出血；凹陷性骨折深度大于1.0cm考虑手术。
（2）颅底骨折：治疗重点预防颅内感染。
4.脑损伤
（1）脑震荡：特点是伤后昏迷?清醒?逆行性遗忘?辅助检查无异常
（2）脑挫裂伤：特点是对冲伤、不同程度的意识障碍、颅内压增高症状体征、CT检查可确诊。
（3）颅内血肿
治疗：手术指征：幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml或/和中线移位>1.0cm
第二十四章、胸部疾病
1.胸部损伤
（1）肋骨骨折
①记忆要点：第4-7肋最易骨折；多根多处肋骨骨折称为连枷胸；
②临床表现：胸痛、呼吸变浅、肺不张或肺部感染；局部压痛、骨擦感、血气胸、皮下气肿。 32执业医师考点速记---外科
③治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、
防治并发症、胸腔穿刺等。
（2）损伤性气胸
出血来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管
临床表现：成人血胸量≤0.5L为少量血胸；0.5-1.0L为中量血胸；>1.0L为大量血胸。
2、脓胸
3.肺癌
（1）病理分类：分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌四类
4.食管癌
第二十五章、泌尿系损伤
1．肾损伤病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
2．肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹肿块、发热。
3．肾损伤治疗：抗炎、止血、绝对卧床2——4周。
33执业医师考点速记---外科
第二十六章．泌尿男生殖系感染
2、总结
34
执业医师考点速记---外科
（1）．肾结核最早临床表现为尿频，病情加重后逐渐出现膀胱刺激症和血尿。
（2）．肾结核病变在肾，症状在膀胱。
（3）．肾结核对侧肾积水处理原则：梗阻严重，肾功能代偿不良者应争取先引流解决肾积水，挽救肾功能，然后再切除病肾
第二十七章、尿石症
第二十八章、泌尿系肿瘤
1、肾肿瘤
3、总结
①肾肿瘤典型三大症状：血尿、疼痛和肿块。
②肾癌切除范围：肾周筋膜和脂肪，肾门淋巴结。
③浸润深度是膀胱肿瘤临床和病理分期的依据。肿瘤分布以侧壁、后壁最多，其次为三角区和顶部。 ④膀胱肿瘤主要表现为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实。
35执业医师考点速记---外科
第二十九章、泌尿系梗阻
3、总结
①尿频是前列腺增生早期症状，由前列腺充血引起。进行性排尿困难是主要症状。
②治疗前列腺增生的药物有α
受体阻滞剂、5-α还原酶抑制剂、花粉类制剂。
③前列腺增生手术入路有：经尿道前列腺电切术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除、经会阴前列腺切除。
④各种原因引起的低血钾可使膀胱逼尿肌无力，发生排尿困难或尿潴留。也常见于高热、昏迷的病人，在小儿与老人多见。个别病人不习惯卧床排尿发生尿潴留。
⑤急性尿潴留治疗原则：解除病因、恢复排尿。导尿是急性尿潴留时最常用方法。
第三十章．泌尿男生殖系其他疾病
36执业医师考点速记---外科
第三十一章、骨折
（1）临床表现
（2）骨折的并发症
（3）骨折临床愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊；④上肢能向前平举1Kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步，连续观察2周骨折不变形。
（4）骨折的急救：
抢救生命，保护患肢，妥善固定，迅速转运，十六字原则。
（5）骨折治疗原则：
a 复位：要求解剖复位和功能复位（对线、对位良好，愈合后功能不受影响）；b固定；内固定和外固定；c功能锻炼：早、中、晚期。
37执业医师考点速记---外科
2.常见骨折的诊断
（1）锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；根据物理检查、症状以及上胸部X线片即可诊断。
（2）桡骨下端骨折：桡骨远端3cm以内者，多为间接暴力包括：Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折，根据骨折的专有体征和X线检查可确诊。
（3）股骨颈骨折：
病因：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。
分类：①头下型，经颈型和基底型
②内收型Paunel角＞50度，不易愈合，外展型paunel角＜30度
③Garden：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量：Bryant 氏三角底边 Nelaton线 choemaker线 Kaplan交点（应在腹中线上两边对称）若一侧大粗隆上移，则该点移到对侧腹部。
治疗：外展：“嵌插”型；牵引6－8周，三个月后持拐负重。
3、助记口诀
肱骨髁上骨折
肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。
后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。
侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。
牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。
屈肘固定三四周，末端血运防不通。
屈型移位侧观反，手法复位亦不同。
第三十二章、关节脱位
第三十三章、骨与关节感染性疾病
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2.骨关节结核
（2）、髋关节结核
第三十四章、骨肿瘤
1、骨软骨瘤：在干骺端，包括正常骨及软骨帽，X线片示比正常小，骨软骨不能成像。
2、骨巨细胞瘤：骨骺膨胀性生长，骨质增长，呈肥皂泡样，骨皮质变薄。
3.、骨肉瘤：常见的恶性肿瘤，见于年轻人骨骺生长最活跃的部位，即长管状骨的干骺端，起源于分化不良的成骨细胞，早期转移，几乎都在肺。X线：Codmam三角，“日光放射”现象。治疗：化疗－手术－化疗，常HD－MTX－CF方案，辅加顺铂，长春新碱，阿霉素等，有效率35－82％。
第三十五章、劳损性疾病
35 骨折概论
1、骨折：骨的完整性破坏和连续性中断。
稳定性骨折——裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折 不稳定性骨折——斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折 压缩性骨折：多见于脊椎骨、跟骨
39执业医师考点速记---外科
骨折段移位 成角移位
侧方移位
缩短移位
分离移位：最容易引起骨折不连接的移位
旋转移位
2、骨折的临床表现
全身表现 休克：低血容量性休克
发热：一般体温正常，出血量大的骨折可出现低热，但一般不超过38度。开放性骨折出现高热时，考虑感染的可能。
局部表现 骨折的专有体征 ①畸形 ②异常活动
③骨擦音或骨擦感。
（以上三条满足一条即可诊断为骨折）
3、骨折的并发症
早期并发症
休克 多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、
严重的开放性骨折、多发性骨折
脂肪栓塞综合征
重要内脏气管破裂：肝脾，肺，膀胱尿道，直肠
重要血管损伤 伸直型肱骨髁上骨折——肱A损伤
周围神经损伤 肱骨中、下1/3交界处骨折——桡N损伤
腓骨颈骨折——腓总N
脊髓损伤
骨筋膜室综合征：由于包扎过紧，腔室容积↓，腔内
压力↑所致。
晚期并发症
坠积性肺炎 长期卧床可发生，老年病人多见
褥疮 长期卧床
下肢深静脉血栓形成
感染
损伤性骨化
创伤性关节炎 关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等体征。
关节僵硬 患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节纤维蛋白渗出，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围急性骨萎缩
缺血性骨坏死：股骨头多见。
缺血性肌痉挛：前臂缺血性肌痉挛——见于肱骨髁上骨折
4、骨折愈合过程
血肿机化演进期——原始骨痂形成期——骨痂改造塑型期
5、骨折愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛
②局部无异常活动
③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
④拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟
下肢不扶拐能平地连续步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形。
6、影响骨折愈合的因素——骨折部位血液供应情况最重要。
40执业医师考点速记---外科
补充：垂腕、垂指畸形——桡神经损伤
7、骨折的治疗原则——复位、固定、功能锻炼。
8、开放性骨折的处理
时机：黄金时机6－8小时
可清创时机8－24小时
大于24小时，不必闭合。
上肢损伤
1、 锁骨骨折
临床表现：患肢下沉，活动障碍，头向患侧移位，以减少疼痛。
常合并臂丛神经损伤
常见治疗方法：手法复位，横8字绷带固定。
2、 肱骨外科颈骨折
手掌着地，肩部疼痛，肿胀，活动障碍。局部压痛。
3、 肱骨干骨折
肱骨中下1/3处骨折——易损伤桡神经（桡神经沟）
肱骨中段粉碎性骨折——手法复位，夹板固定。
4、 肱骨髁上骨折
易发生并发症 血管神经损伤：*肱A—前臂缺血性肌挛缩
(正中N、尺N、桡N)
肘内翻 远侧端向尺侧移位 （里尺）
或肘外翻 桡侧 （外桡）
伸直型肱骨髁上骨折：近折端向前下移位
远折端向后移位
复位要点：应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角
伸直型——手掌着地
屈曲型——跌倒时肘关节处于屈曲位
5、 伸直型桡骨下段骨折（Colles骨折）
典型表现——正面看呈枪刺样畸形，侧面看呈银叉畸形
典型移位 ：远侧端向背部移位
屈曲型桡骨下段骨折（Smith骨折）
典型移位 ： 远侧端向掌侧移位
37 下肢骨折
1、股骨头、颈的血液供应——旋股内、外侧动脉的分支
股骨颈骨折易发生在老年人。
2、股骨颈骨折 分型
按骨折部位
股骨头下骨折 易发生股骨头坏死（中断血供）
经股骨颈骨折 易发生骨折不愈合
股骨颈基底骨折 容易愈合
按X线表现 内收骨折 Pauwells角大于50度
外展骨折 小于30度 属稳定型骨折
临床表现：摔伤史，伤后髋部疼痛，下肢缩短，活动受限，不能站立和行走，外旋畸形。 治疗：股骨头下骨折，有移位——人工股骨头置换术
3、股骨转子间骨折
特点——骨断骨折段处于极度外旋位
4、股骨干骨折
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典型移位：上1/3骨折——近折端 屈曲外展外旋位
中1/3骨折——向外成角
下1/3骨折——缩短畸形（向后移位—腓肠肌牵拉） 关于治疗：成人新鲜股骨干闭合性横行骨折—切开复位内固定 2岁小儿股骨干骨折——垂直悬吊皮牵引
5、胫腓骨骨折
多出现开放性或粉碎性骨折——因为暴力多是直接的，且局部软组织少 胫骨下1/3骨折，血液供应少，不易愈合。
腓骨骨折易发生腓总神经损伤－足不能背伸。
38 脊柱骨盆骨折
1、脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，
对侧肢体痛、温觉消失。
治疗 ：颈椎压缩骨折合并脱位——颅骨牵引
2、骨盆骨折
重要体征——局部压痛和间接挤压痛
最危险并发症——盆腔内出血
治疗：骨盆骨折合并尿道损伤和失血性休克的治疗顺序
休克－尿道－骨盆骨折
骨盆骨折合并腹膜后失血性休克——结扎髂内A
骨盆环包括：髋骨、骶骨、尾骨
39 关节脱位
指关节面失去正常的对合关系
关节脱位的特有体征——畸形，弹性固定，关节空虚
1、肩关节脱位
跌到时手掌着地。肩部外展外旋。
疼痛，肿胀，不敢活动肩关节，健侧手托肘，头部倾斜。
方肩畸形 用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。
（杜加征）Dugas征＋
治疗：新鲜肩关节脱位——手法复位外固定
2、桡骨小头半脱位
常见于5岁以下
有上肢被牵拉史
肘部疼痛，不肯取物和活动肘部，拒绝别人触摸
治疗：手法复位（不必固定），三角巾悬吊
3、髋关节脱位
后脱位——患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形
前脱位——屈曲、外展、外旋畸形
髋关节脱位：以后脱位最常见。可能损伤坐骨神经。
治疗：Bigelow法（作外展、外旋、伸直动作）
肩关节脱位：以前脱位最常见
髋关节后脱位如果下地劳动过早易发生股骨头缺血性坏死。
40 手外伤和断指再植
手的肌腱断裂后——休息位发生改变
单纯指深屈肌腱断裂——手指远端指节关节屈曲功能丧失
Allen试验——检查手的供血情况
鼻烟部的深部组织——桡侧伸腕肌止点
42执业医师考点速记---外科
屈指肌腱损伤——修复后固定2周，开始功能训练
尺神经损伤——爪形手、骨间肌萎缩
41 骨病
1、腰椎间盘突出症
以腰4－5，腰5－骶1最常见
症状 腰痛，咳嗽时加重
坐骨神经痛：下腰部－臀部－大腿后方－小腿外侧－足部 马尾神经受压——大、小便失禁，鞍区麻木
直腿抬高试验和加强试验＋
神经系统检查 L3~4 腱反射消失 压迫L4神经根
L4~5 母趾背伸减弱 L5
L5~S1 踝关节背伸偏斜 S1
鉴别诊断 腰椎管狭窄：间歇性坡行
椎管内肿瘤：MRI
2、颈椎病
神经根型颈椎病 发病率最高
脊髓型颈椎病 皮肤感觉减退，肌张力增高
交感神经型颈椎病 头晕，视力模糊等交感神经的症状
椎动脉型颈椎病 突出症状——猝倒
42 骨与关节感染
1、急性血源性骨髓炎
致病菌：金黄色葡萄球菌最常见
好发部位：儿童长骨干骺端，以胫骨上段、股骨下段最常见。 儿童期急性骨髓炎脓肿可进入关节的部位是：股骨上端。
途径——脓肿穿破干骺端骨皮质进入关节。
局部引流原则——明确抗生素治疗无效时即行引流手术。
局部穿刺方法——逐层穿刺
临床表现：有外伤史，
急性起病，高热至39度以上，
毒血症症状，局部有压痛，皮温高，红，肿，热，痛
2、慢性骨髓炎
死骨摘除指征：骨包壳充分形成，有死骨、死腔
3、化脓性关节炎
多见于儿童，好发于髋、膝关节
诊断——关节穿刺及关节液检查
化脓性关节炎与关节结核的关节液区别：白细胞总数和中性粒细胞比例
4、脊柱结核
占全身关节结核的首位
临床表现 发病缓慢，低热，消瘦，盗汗，食欲不振，乏力等 疼痛，劳累后加重，休息后缓解，夜间痛不明显，
有叩击痛和压痛
活动受限和畸形：拾物试验阳性，生理前凸消失，
畸形——脊柱后凸最常见
寒性脓肿、血沉加快
诊断——X线最有价值（椎间隙变窄，相邻锥体边缘模糊） 单纯滑膜结核：X线示骨质疏松
43执业医师考点速记---外科
全关节结核：病变累及骨、软骨及滑膜
X线示骨质疏松＋关节间隙变窄
43 骨肿瘤
1、软骨瘤
外科分期：属G0 TO MO。
内生性软骨瘤 治疗——刮除植入松质骨
X线——膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块
2、骨软骨瘤
长期无症状，偶然发现骨性包块就诊
属G0 TO MO。一般不需要治疗
3、骨巨细胞瘤
性质——潜在恶性
临床表现：边缘膨胀，肥皂泡样改变，
X线——偏心性，位于骨端，溶骨性破坏
外科分期：G0－1 TO－2 MO－1
治疗：取决于GTM分级。早期——病灶刮除＋植骨
晚期——截肢
重要检查项目：胸片
4、骨肉瘤
恶性肿瘤，多见于青少年，
好发部位为股骨远端，胫骨近端和肱骨近端的干骺端
局部疼痛，夜间加重，全身恶病质，
附近关节功能受限、病理性骨折
肿瘤表面皮温增高，静脉怒张，
X线——骨膜反应可见“日光照射”现象或Codman 三角
溶骨性破坏，成骨性骨硬化灶
治疗：截肢术＋化疗
重要检查项目：胸片
6、 化脓性骨髓炎——骨膜葱皮样改变
治疗：截肢＋放疗
44 尿结石
1、上尿路结石（肾＋输尿管）
草酸钙结石——中性或弱酸性
磷酸盐结石——碱性，变形杆菌尿路感染时易形成
尿酸、胱氨酸结石——酸性
腹部平片不易显影——尿酸结石
典型表现：活动后镜下血尿和腰腹痛
肾绞痛
结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口——膀胱刺激症状、尿道及阴茎头部放射痛 治疗 双侧肾结石——先处理易于取出结石的一侧
一侧肾结石，一侧输尿管结石——先取输尿管结石
双侧输尿管结石——先处理梗阻严重的一侧
结石﹤0.6 cm ——非手术治疗（多饮水—每天尿量2000ml上）
结石﹤2.5 cm ——体外冲击波碎石
预防 草酸盐结石：口服维生素B6或氧化镁——减少尿中草酸含量
不易吃菠菜、西红柿，因为草酸含量高
44执业医师考点速记---外科
尿酸或胱氨酸结石：碱化尿液
别嘌呤醇可使尿酸形成减少。
磷酸盐结石：控制感染，服氢氧化铝凝胶
2、膀胱结石
典型表现：排尿中断、改变体位后可好转
尿频－尿急－尿痛等膀胱刺激症状、
体位性排尿困难，
可诱发憩室
诊断：膀胱镜、B超、X线
治疗 膀胱镜碎石——结石较小、数目较少的患者
手术——结石较大或合并憩室、前列腺增生等
45 泌尿男生殖系统肿瘤
1、肾癌
三大症状 血尿、肿块和疼痛
——间歇性无痛性肉眼血尿
治疗 根治性肾切除
（包括肾、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺及肾门淋巴结）
2、肾盂癌
早期血尿伴条状血块，可出现肾绞痛
治疗 肾－全输尿管－膀胱部分切除
3、膀胱肿瘤
泌尿系最常见的肿瘤，大多为恶性。好发部位：两侧壁、后壁。 血尿特点——间歇性无痛性肉眼血尿，终末加重
分期 Tis—原位癌
T1 —粘膜固有层以内
T2 —浸润浅肌层
T3 —浸润深肌层
T4 —浸润前列腺或膀胱邻近组织
治疗 体积小、表浅的非浸润性肿瘤——电切术
体积大、多发、浸润性肿瘤——膀胱全切术
4、睾丸肿瘤
精原细胞瘤
非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊肿瘤
早期发生淋巴转移，首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结
治疗：手术切除肿瘤
精原细胞瘤配合放疗和化疗
非精原细胞瘤切除肿瘤同时行腹膜后淋巴结清扫术，术后化疗。 肾胚胎瘤最早症状：腹部包块
5、前列腺癌
分期 Ⅰ期：偶然发现，分化良好
Ⅱ期：局限在前列腺包膜内
Ⅲ期：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道 Ⅳ期：有转移，局部淋巴结或远处转移
临床表现 排尿困难。多无症状，常在直肠指诊时发现。
治疗 Ⅰ期：不予处理
45执业医师考点速记---外科
Ⅱ期：根治性前列腺切除术
Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗为主
双睾丸切除＋抗雄性激素药物＋放疗
70岁以上不主张行根治性前列腺切除术。
46 泌尿系统梗阻
前列腺增生
多见于50岁以上男性
尿频（夜尿增多）——最早症状
进行性排尿困难——最重要症状
重要检查：直肠指诊—前列腺增大，变硬，中间沟变浅或消失
治疗 要考虑有无心肺疾病及全身状态，不好——非手术治疗
残余尿超过50ml，发生过尿潴留——手术
反复尿路感染合并膀胱结石——手术
中叶肿大——经膀胱（耻骨上）前列腺切除术
注意：前列腺切除只切除增生部分
鉴别诊断：不需与前列腺炎鉴别
充盈性尿失禁——前列腺增生，残余尿增多，使膀胱失去收缩能力，膀胱过度膨胀，尿不自主从尿道口流出。
47 泌尿系统损伤
以尿道损伤最常见
1、 肾损伤
临床表现 肾实质损伤可出现血尿
严重肾裂伤可出现大量肉眼血尿
特殊检查项目：大剂量静脉尿路造影、肾A造影、CT、B超
治疗 纠正休克
绝对卧床休息2~4周，恢复后2~3月内不能体力劳动
密切观察
应用光谱抗生素，以预防感染
使用止痛、镇静和止血药物
手术指征 开放性肾损伤
严重休克不能纠正
血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降
腰腹部包块逐渐增大，局部症状明显
合并其他脏器损伤
（腹部包块形成——肾周血肿及尿外渗使局部肿胀）
手术方式 肾修补术 肾裂伤范围局限
肾部分切除 肾一极严重损伤
肾血管修补术 肾蒂血管损伤或损伤性肾A阻塞
肾切除术 肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血
管无法缝合，而对侧肾功能良好
清创引流术 严重尿外渗或并发感染者
2、 球部尿道损伤（前尿道损伤最常见）
治疗 抗休克治疗
排尿通畅——抗炎、对症
尿道部分裂伤，有排尿困难——留置导尿2周，拔管后作尿道扩张
46执业医师考点速记---外科
尿道插管困难——耻骨上膀胱造瘘
球部裂伤严重，会阴及阴囊有血肿——尿道修补＋引流血肿及尿外渗，留置导尿2周，后作尿道扩张
小结 病因 骑跨伤——球部尿道损伤（前尿道）
骨盆骨折——膜部损伤 （后尿道）
尿外渗部位 球部尿道损伤——会阴浅袋
膜部尿道损伤——前列腺、膀胱周围
膜部＋尿生殖膈损伤——会阴、阴囊
3、 膜部损伤（后尿道损伤）
治疗 耻骨上膀胱造瘘术
48 泌尿、男生殖系统结核
1、肾结核
多继发于肺结核
病理 病理改变在肾脏，但临床改变在膀胱
临床表现 尿频、尿急、尿痛——最常见、最具有特征性
血尿特点——终末血尿
尿液混浊，洗米水样，镜下可见大量脓细胞
检查 **逆行肾盂造影——肾盏虫蚀样破坏
膀胱镜检查 ：粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成。输尿管管口呈洞穴状。 晚期并发症 膀胱挛缩、对侧肾积水
治疗 手术治疗原则 无泌尿、男生殖系统以外活动性结核存在
术前、术后足够抗结核治疗
术中尽量保存肾脏正常组织
肾结核病灶清除术：适于与肾盏不相通，抗结核3~6月无效者。
肾部分切除术：适于与肾盂相通，但局限在肾脏一极的结核病灶，经抗结核3~6月后，可部分肾切除
肾切除术：肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常。
肾造瘘术：适于晚期肾结核、膀胱挛缩，对侧肾严重积水，不能耐受肾切除者，先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再切除结核肾。
膀胱扩大术：适于膀胱挛缩、小
膀胱挛缩＋尿道狭窄——输尿管皮肤造口术
延误肾结核诊断原因 满足于一般膀胱炎的诊断，未追究其原因
满足膀胱结核诊断，不追究继发于肾结核
满足附睾结核诊断，不追究继发于肾结核
满足前列腺结核诊断，不追究继发于肾结核
肾自截——输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔
狭窄或闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转，症状消失，但患侧肾功能丧失，甚至全肾钙化。
49 泌尿系统畸形
1、隐睾
睾丸下降不全，单侧多见，约80％在腹股沟处
治疗 内分泌治疗——1岁内有自行下降可能
睾丸下降固定术——2岁内
疑有癌变——切除
合并斜疝同时行疝修补术
2、精索静脉曲张
47执业医师考点速记---外科
左侧多见，原因：左侧精索静脉垂直进入肾静脉，回流不畅
左侧精索静脉位于乙状结肠后，回流受压
肠系膜上A和主A，在搏动时压迫左侧静脉
左侧精索静脉瓣膜发育不全
临床表现 阴囊下垂，变小，精索内可触及蚯蚓状团块。
后果——影响睾丸生精能力
左侧继发性精索静脉曲张——考虑左肾肿瘤
3、 鞘膜积液
睾丸鞘膜积液 扪不到睾丸
精索鞘膜积液 位于睾丸上方，睾丸可扪及
交通性鞘膜积液 站立时阴囊肿大，平卧后因积液流入腹腔，肿块缩小或消失。
50 颅内压增高
三主征——头痛、呕吐、视乳头水肿
急性颅内压升高的典型表现——Cushing反应
颅内压升高最易导致外展神经麻痹
X线 颅缝裂开
脑回压迹加深
蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收
蛛网膜颗粒加深
最重要检查——CT
外科休克
①休克是各种原因引起的容量不足导致灌注不良，核心是微循环障碍，常常是代酸合并呼碱②休克监测最常用也是最简便的是CVP③休克治疗的第一原则永远是纠正血容量不足④扩容以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血⑤扩容基础上使用扩血管药物，一般不使用缩血管药物⑥必要时使用激素，短期而大量⑦记住正常值是判断病情作出诊断的首要
水、电解质代谢和酸碱平衡失调的表现
1、等渗性缺水临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。
当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；
当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；
当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。
2、低渗性缺水临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L.每公斤体重缺氯化钠0.5g.
（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L.每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g.
（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g.
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3、高渗性缺水临床表现
（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2-4%
（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4-6%
（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%
4、水过多临床表现
（1）急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。
（2）慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。
5、低钾血症临床表现大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。
（1）肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；
（2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；
（3）心脏受累主要表现为传导和节律异常；
（4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；
（5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
6、高钾血症临床表现：一般无特殊症状。
（1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；
（2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；
（3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停；
（4）高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。
7、代谢性酸中毒临床表现
（1）轻度者常被原发病症状所掩盖；
（2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；
（3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强医学教育 网原创。
（4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；
（5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；
（6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克；
（7）尿液一般呈酸性。
8、代谢性碱中毒临床表现
（1）一般无症状
（2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等
（3）严重时可发生昏迷
外科感染治疗
一 总的治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。
局部治疗
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1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
2.外敷药物：消肿、止痛。
3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
二 分类叙述
㈠疖：以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。 疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。
㈡痈：
1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。
切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。
㈢急性蜂窝织炎治疗
1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。
2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。
3.一旦形成脓肿，应行切开引流。
㈣新生儿皮下坏疽治疗
1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm.经过此种处理，病变常可得到控制。
3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。
4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。
5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。
㈤丹毒治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。
㈥甲沟炎治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。医学教育 网原创必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。
㈦脓性指头炎治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。
㈧急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。
㈨全身化脓性感染治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。
1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。
2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。
3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。
4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。
㈩破伤风综合治疗措施
1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。
2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素
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3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。
4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。
（十一）气性坏疽
1.紧急手术处理：在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。
2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。
3.抗生素：大剂量使用青霉素或四环素族等。
4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。
颅脑损伤处理
一 骨膜下血肿处理原则
1、早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。
2、小的头皮（下）血肿无需处理。
3、巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。
二 头皮裂伤处理原则：妥善止血，防止休克；尽早清创，防止感染。注射TAT；
三 头皮撕脱伤处理原则：
1、尽早清创，妥善止血，防治休克，抗感染治疗。
2、三层撕脱者行中厚皮片植皮医学教育 网原创
3、五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；
4、对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。
四 颅底骨折处理原则
1、头高位卧床休息。
2、避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。
3、预防颅内感染，全身应用抗生素。
4、保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。
5、脑脊液漏停止前不作腰穿。
6、经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。
7、合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术
五 脑震荡治疗
1、留诊24小时。
2、解除病人思想顾虑。卧床休息1周。
3、对症治疗。
4、颅骨X线摄片、头颅CT检查。
5、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。
6、告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。
骨折
1、肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。
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2、骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；
3、肱骨干骨折合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
4、肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。
5、肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，医学 教育网原创 骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
6、胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
7、胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。
8、髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形；髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形；髋关节中心脱位的典型表现： 患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
9、断指（肢）再植原则上是越早越好，应分秒必争。一般常温以6～8小时为限。如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至12～24小时。
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