2017消化性溃疡中医诊疗专家共识意见

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠最常见。

　　2014年8月中华中医药学会脾胃病分会牵头成立了《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就消化性溃疡的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照 国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2016年7月29日-30日在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月17日在北京召开了专家定稿会议，完成了本共识意见。

　　一、概述

　　1.病名

　　根据PU具有周期性、节律性上腹部疼痛及反酸、嗳气的临床表现特点，中医病名为“胃痛”“嘈杂”“胃疡”范畴。

　　2009年《消化性溃疡中医诊疗共识》中，以“胃痛”“嘈杂”作为消化性溃疡的中医病名，本次共识根据多数专家意见在延续采用上述命名基础上，增加了“胃疡”病名，因本病病理性质主要为黏膜损害形成溃疡，故“胃疡”更能准确描述本病特点。

　　2.西医诊断

　　PU的诊断主要依据特征性临床表现、内镜、病理组织学检查、X线钡餐（特别是气钡双重造影）检查、Hp检测。其中，内镜检查是确诊手段。

　　PU患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。十二指肠球部溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处，多发于两餐之间空腹时，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分患者尤其是在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛，疼痛的周期性较为明显，以秋末至春初较寒冷的季节更为常见。胃溃疡疼痛多位于中上腹部偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处，发生较不规则，常在餐后1h内发生，经1-2h后逐渐缓解，直至下一餐进食后再重复出现上述规律。

　　内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法，在内镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果，可确定溃疡的性质及分期。良性溃疡内镜下分3期6段：活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）。A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显；A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡，斑点状或小片状，内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上，称为“霜斑样溃疡”，可能是溃疡处于A期进展过程或愈合中的一种表现。H1期：溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管；H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期；S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。

　　H.pylori为消化性溃疡病重要发病原因和复发因素之一，其检测方法分为侵入性和非侵入性两大类，侵入性检测包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检，非侵入性检查为首选方法，主要包括13c或14C标记的尿素呼气试验、血清学试验和粪便Hp抗原检测。

　　对于不能接受内镜检查的患者可考虑进行X线钡餐检查，钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。

　　二、病因病机

　　1.病因

　　主要有起居不适，外邪犯胃；饮食不节，食滞伤胃；情志内伤，肝气犯胃；素体脾虚，后天失养等。

　　湿邪较易侵犯脾胃，阴虚之人易感湿热，阳虚之人易受寒湿，邪气所犯，阻滞气机，胃气不和，乃发本病；暴饮暴食，饥饱失常，损伤脾胃，运化失职，食滞不化，停滞胃脘，气机不畅，失于和降，而发胃脘痛；忧思恼怒，焦虑紧张，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，若肝郁化热，郁热耗伤胃阴，胃络失于濡润，致胃脘隐隐灼痛，若气郁日久，血行不畅，血脉凝滞，瘀血阻胃，致胃脘剌痛；素体脾胃虚弱，或劳倦内伤、或久病不愈，延及脾胃，或用药不当，皆可损伤脾胃，脾胃虚弱，气虚不能运化或阳虚不能温养，致胃脘疼痛。

　　2.病位

　　PU的病位在胃，与肝、脾二脏的功能失调密切相关。

　　3.病机

　　PU的病理性质有虚实寒热之异，病理因素包括虚实两方面，属实的病理因素主要有：①气滞；②寒凝；③食积；④湿热；⑤血瘀。属虚的病理因素主要有：①气（阳）虚；②阴虚。其基本病机为胃之气机阻滞或脉络失养，致胃失和降，不通则痛，失荣亦痛。

　　消化性溃疡辨证分型按由简执繁原则可分为两大类：虚证和实证，其中虚证包括脾胃虚寒、胃阴不足；实证主要包括肝胃不和、肝胃郁热、胃络瘀血。胃溃疡发病原因多为长期的饮食不节或精神剌激。情志不畅，伤及于肝，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降；肝气乘脾，脾失运化，湿浊内生或湿浊化热，湿热上泛，胃气上逆，并可进一步气郁化火而伤阴，气滞寒凝而伤阳，或由气滞血脉瘀阻而形成血瘀疼痛。本病病位在胃，但与肝、脾关系密切。

　　4.病机转化本病初起多为外邪、饮食、情志等单一病因，亦常可相兼为病。病机多由寒邪客胃，胃气不降，寒凝血滞；肝气犯胃，气血瘀阻；食滞胃肠，腐蚀胃壁，均可使胃体充血、水肿，络瘀血败而成溃疡，故临床多表现为实证。发病日久则常由实转虚，由气及血，而因实致虚，或素体脾胃虚弱，气血运化无力，血分瘀阻，致胃黏膜失养溃烂，终成因虚致实之虚实夹杂证。

　　三、辨证分型

　　1.肝胃不和证

　　主症：①胃脘胀满或疼痛；②两胁胀满。

　　次症：①每因情志不畅而发作或加重；②心烦；③嗳气频作；④ 善叹息。

　　舌脉：舌淡红，苔薄白；脉弦。

　　2.脾胃虚弱（寒）证

　　主症：①胃脘隐痛，喜温喜按；②得食痛减。

　　次症：①四肢倦怠；②畏寒肢冷；③口淡流涎；④便溏；⑤纳少。

　　舌脉：舌淡或舌边齿痕；舌苔薄白；脉虚弱或迟缓。

　　3.脾胃湿热证

　　主症：①脘腹痞满或疼痛；②口干或口苦。

　　次症：①口干不欲饮；②纳呆；③恶心或呕吐；④小便短黄。

　　舌脉：舌红，苔黄厚腻；脉滑。

　　4.肝胃郁热证

　　主症：①胃脘灼热疼痛；②口干口苦。

　　次症：①胸胁胀满；②泛酸；③烦躁易怒；④大便秘结。

　　舌脉：① 舌红，苔黄；②脉弦数。

　　5.胃阴不足证

　　主症：①胃脘痛隐隐；②饥而不欲食。

　　次症：①口干渴；②消瘦；③五心烦热。

　　舌脉：舌红少津或舌裂纹无苔；脉细。

　　6.胃络瘀阻证

　　主症：①胃脘胀痛或剌痛，痛处不移。

　　次症：①夜间痛甚；②口干不欲饮；③可见呕血或黑便。

　　舌脉：① 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；②脉涩。

　　证候诊断：主症必备，加次症2项以上即可诊断。

　　四、临床治疗

　　1.治疗目标

　　缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症发生。

　　2.治疗原则

　　针对消化性溃疡的发生机制，治疗以健脾理气、和胃止痛、清热化瘀为主要原则。本病初起活动期，以实证 为主要表现者，主要采用理气导滞、清热化瘀等法；溃疡日久反复发作不愈者，多为本虚标实之候，临床宜标本兼顾，健脾与理气并用，和胃与化瘀同施。对有Hp感染，巨大溃疡或有上消化道出血等并发症者，宜采用中西医结合方法进行综合治疗。

　　3.辨证论治

　　3.1 肝胃不和证

　　治法：疏肝理气，和胃止痛。