新经方传承人周建龙[1]
摘 要 慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的临床常见的呼吸系统疾病，其以呼吸困难、咳嗽、咳痰等为主要表现。中医多从“肺胀”“喘证”“痰饮”等范畴论治，但是传统的症状诊断以及见症治症的认识模式，不能更好地反映本病持续存在并进行加重的病理变化，因此传统辨证模式不能整体动态的对本病做一全面的认识。六经理论是整体恒动观最重要的运用形式，因此，以六经论治慢性阻塞性肺疾病则能更加动态和全方位地把握疾病发生发展的全过程，并为临床治疗提供有力的支撑。
关键词 慢性阻塞性肺疾病；六经；整体恒动观
Discussion on the rule of six meridians in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease
ZHOU Jian-long1
(1 People’s Hospital of DeYang City,SiChuan DeYang,618000)
Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common clinical respiratory system disease characterized by continuous airflow restriction. Its main manifestations are dyspnea, cough and expectoration.Traditional Chinese medicine thinks that it belongs to the category of "lung distention", "gasp syndrome", "phregm and retained fluid", etc. Butthe traditional diagnosis of symptoms and the recognition mode of treating symptoms can not better reflect the pathological changes of the persistent and aggravating of the disease. The theory of six classics is the most important application form of the whole concept of constant motion. Therefore, by using the theory of six meridians to understand COPD, we can more dynamically understand the whole process of the development and change of COPD.
Key words:COPD; Six meridians; The whole concept of constant motion.
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，简称慢阻肺）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。西医治疗以抗生素、解痉药、激素、祛痰药为主。目前西医虽能对慢阻肺的病理变化及病程进展有比较清晰的认识，但是对于部分患者的症状控制及生活质量的改善仍有不足之处。中医则多认为慢阻肺属于“肺胀”“咳嗽”“痰饮”“喘证”等范畴，主要的发病机制为本虚标实，急性期以标实为急，以痰、瘀、热较为多见，稳定期以本虚为主，以肺脾肾虚损为多见。然而在具体论治时，仍然以见症治症为主，而不能以整体恒动观对慢阻肺的发生发展过程有一全面之认识。因此，这需要广泛借鉴西医对本病的研究成果，在坚持整体恒动观的基础上，深化中医的对本病的认识。而六经以其独特的优势，能够应用于杂病的治疗之中。脏腑总是形气相合的，急性病往往多在气病，而未损至形质，故调理五脏气化则病可愈。然而慢性疾病往往日久迁延已损及形质，甚者邪气留伏不去，若对慢性病的这一特点视而不见，只顾见症治症，则徒使中医药失去慢性杂病的重要优势阵地。笔者长期从事于伤寒六经理论的研究与临床实践，对六经整体恒动观论治慢性阻塞性肺疾病形成一定的治疗经验，特此以飧同道。
一、太阴本病
慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的疾病，其病变初期主要累及肺脏。慢性支气管炎和肺气肿是其主要的病理基础。其特征性的病理变化是，在中央气道，炎性细胞侵润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。而黏液高分泌和纤毛功能失调则导致慢性咳嗽和多痰。所谓太者，大也。太阴者，阴之盛大也。机体正常的生命活动需要源源不断提供足够的津气。而人体后天津气最主要的两大来源便是肺与脾。肺则吸清呼浊，未敢一时停歇，此清气是天食人之五气，非为一般天之阳气，确为有形之气可查，故属阴。脾则运化水谷，日夜不休。此水谷是地食人之五味，味为阴。由此可知，水谷清气乃人体需每日摄取的重要之阴物，故谓之太阴也。因此，太阴以肺脾为主要脏腑完成其津气代谢的功能。由于长期慢性炎性刺激导致肺形质发生改变，肺管缩窄而肺气不能宣布，致使脾气上输于肺之津气不能更好地宣发于外而护肌表、润皮毛，同时亦不能更好地肃降于下而润肠道、助下焦。这些留存肺中之津气以其“不当其位则为邪”，不化精微反生痰湿，留伏肺中。盖肺为清虚之脏，纤毫不容，一有留邪则必咳唾。然有其形则必有其气。今肺受病既久而形质为损，则肺气必内耗。故慢阻肺的基本病机是肺虚伏痰，其始在手太阴。治疗上，以运太阴、化痰湿为基本方法，方选六君子汤加减。值得指出的是，由于痰邪深伏肺中，若日久夹瘀，痰血胶凝，毒邪内蕴，往往又变生肺部癌肿。现代研究亦表明，慢阻肺是肺癌发生的重要危险因素，并且影响着肺癌患者的预后[2]。
脾者，足太阴也。脾主运化而升清，为胃行其津液而至四肢，故谓脾主四肢肌肉也。如《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌内，皆无气以生，故不用焉。” 《脾胃论》亦云：“脾虚则肌肉瘦削”“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。”肺与脾同属太阴，脾属土，肺属金，土能生金而脾为肺之母。慢阻肺日久，肺之形质损而气渐耗，则肺金必盗其之母气。故慢阻肺在太阴之时，可有同经手足相传之传变，其始在手太阴，渐传足太阴。脾土被盗则运化不及，故慢阻肺往往亦有食郁减低之表现。《证治汇补》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚而运化不及，则水谷不化精微而反生痰湿，一方面使得肺中伏痰难以根除，另一方面，脾虚不能为胃行其津液，同时精微物质生成又稍不足，则四肢不得禀水谷气，故慢阻肺患者也可出现四肢萎弱不用、肌肉瘦消的表现[3]。治疗上，可以健脾化痰为法，方选理中汤加减。
太阴阳明相表里。太阴主湿，阳明主燥，二者燥湿相济，共同维护机体水液平衡。手太阴肺与阳明胃肠一气相通，以通降为顺。足太阴脾布散津气以润胃肠。慢阻肺过程中，由于太阴肺虚而伏痰，致使肺之宣降失常，阳明胃肠缺少肃降之气则难以通降；病及足太阴脾则胃肠乏津。故慢阻肺每多兼阳明之病，而易发生腹胀、便秘、先干后溏等情况。尤其是当外邪初犯，太阴肺气闭郁的时候，更容易出现排便困难的病症。
二、少阴阶段
现代研究认为，心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的并发症，其中常见的心血管疾病有缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压等。而随着慢阻肺的病程发展，由于肺循环的阻力增加、肺动脉压力增强，进而导致患者的右心室心肌扩大变厚，从而形成慢性肺源性心脏病（简称“肺心病”）[4]，最终导致右心功能衰竭，甚至出现左心功能衰竭。心力衰竭的主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）[5]。
少阴之上，热气治之。少阴上统心君之火，下辖肾主之水，水火既济则热气化生。手少阴主血，手太阴主气。大抵饮食水谷入胃，经胃气消磨，形成食糜，顺承入小肠。小肠乃清浊分判之地，处三焦油膜之中，得心火之气化，水谷精微由小肠而入于心血脉之中，脉中水津同下焦气化上承之肾水，入于心中而奉心化赤，随出心脉络而散布诸脏以荣养之。五脏六腑、四肢百骸、五官九窍得脉络中之精微而取用，这其中除了经口而来的水谷精微，也包括经鼻入肺，再经肺的肃降而入于脉中之清气。形体脏腑官窍清浊更迭之后，浊毒随回心血脉入肝中，肝木疏泄，降浊毒以为浊气，再入于心中，心阳温化而上达于肺，经肺之宣发而呼浊气于外。再经肺之肃降，吸清气注于脉中，由此青蓝之浊血，化而为红润之清血，接次由出心脉络散布诸脏。由此可见，太少二阴功能相关，共同参与气血的生成输布。慢阻肺则由于肺之形质受损，痰邪留伏，肺失宣肃，吸不能纳清气内入，呼不能排浊气外出，气机痞塞于胸中，故慢阻肺亦有气促、胸闷之表现。再者，浊气难出而蓄积不消，心阳经久难化，致使回心血脉瘀阻，水液停聚，故可见下肢水肿（体循环淤血）；瘀血水饮蓄积则心阳耗伤，胸阳不振则肺脉瘀滞，故又加重原有之呼吸困难等症（肺淤血）；回心血脉不畅则肝胃瘀滞，由于火不暖土，又加重足太阴虚损，则进一步表现为心下痞满、不饥不食之症。由此可知，慢阻肺发展到肺心病心衰阶段即病传至手少阴，且以手少阴君火式微为主要病理变化。治疗上，以扶助心阳为法，以桂枝甘草汤为基础方，阳虚甚者加参附之类。肝胃瘀滞则合四逆散加减，其中芍药用赤芍，再加当归、莪术、鸡内金等药；肺脉瘀滞则合血府逐瘀汤；阳虚水液停聚则合真武汤或五苓散等方。其中对于瘀血阻滞之情况，笔者经验，重用当归30g可速效瘀滞，对于太少二阴阶段之瘀阻皆有良效，其量可用至50g左右。
另外，现代研究亦发现，慢阻肺是骨质疏松症的危险因素之一，而骨质疏松是慢阻肺患者的肺外表现之一[6]。骨质疏松是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病。中医则认为，肾属水，主骨而生髓。肺属金，金能生水。正常情况下，饮食水谷经脾胃运化后产生水谷精微，经有肺气之肃降而下行，入下焦之中，蓄膀胱而滋肾水，如此便是后天养先天的过程。慢阻肺患者，由于肺虚伏痰而宣降失职，致使金水不能相生。肾乏精微物质之荣养则不能主于骨，故可出现肢体无力、疼痛等表现。由此可知，慢阻肺日久，病及少阴，亦可在足少阴，且以肾精亏虚为主要病理变化。治疗上，以补肺祛痰、助肾固精为法，方选参芪地黄汤或金水六君煎加减。
三、厥阴阶段
厥阴统肝与心包两脏。后世多认为《伤寒论》中“厥阴篇”难解，为拼凑之文。实际上，结合温病学的相关理论，便可以很清楚的把握厥阴的实质。温邪致病，最为严重的阶段大概有两种情况，一是逆传心包，以神识昏蒙等意识障碍为主要表现；一是邪陷厥阴，这里的厥阴一般是指足厥阴肝，以痉挛、抽搐等动风症状为主。厥阴之上，风气治之。所谓风者，乃流动之气耳。活人全在气之流动也。故《金匮要略》云：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”
慢阻肺的急性加重期往往由感染所致。而肺性脑病多发生于此期，其病理改变为严重缺氧和二氧化碳潴留引起的脑细胞水肿及颅内高压，从而使脑功能发生障碍，导致中枢神经系统功能紊乱的综合征，是引起慢性阻塞性肺疾病急性加重期意识障碍最常见原因，本病早期表现为头痛、烦躁不安、记忆力和判断力减退，后期可出现神志恍惚、谵妄，严重者逐渐进入昏睡、神志模糊乃至昏迷等[7]。盖心包者，筋膜也，其与脑气筋同源。人之能任物通于心者，全在心包之传递，其外接于天地，内传于心脑，如风气之流行，无处不到。慢阻肺急性加重期，由于外邪侵袭，若邪气盛实而内陷厥阴心包，则可出现谵妄、昏蒙等神志异常。若正气尚能抗邪，邪正剧争，引动肝风，亦可出现在高热，同时伴有寒战、抽搐等动风之症。
而慢阻肺病至厥阴的另一种情况则是喘脱危候。亦即现代医学所谓呼吸衰竭的严重阶段。慢阻肺是呼吸衰竭的重要原因之一，其呼吸衰竭类型以Ⅱ型呼吸衰竭为主。呼吸困难表现可表现为呼吸浅速、张口抬肩、鼻翼煽动、端坐呼吸等。严重呼吸衰竭如不及时有效救治, 可发生多器官功能障碍综合征, 甚至死亡[8]。厥阴风木主阖，为兜底之阖，生命运动的最后关键，阴阳机转的重要阶段。当发生严重呼吸衰竭时，肺气大亏，清气不入，浊气不出，肾不纳气，此时阴阳清浊格拒而不能顺承转接，如不能及时纠正，即可发生阴阳离绝，元气脱失的情况。即所谓“肝气脱，风气泄，命将绝”。如《医学衷中参西录》云：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”
病至厥阴，往往病情危重，且病机瞬息万变。此时以中西结合治疗为主，在西医开放气道、兴奋呼吸、祛痰、抗感染等治疗的基础上，正气仍能抗邪者，可以祛邪开窍为法，方选苏合香丸或至宝丹等加减。元气欲脱者，当以其固脱之法，方选张氏来复汤加减，其中山茱萸的用量颇为关键，量少则难挽其危亡。
四、外兼三阳
慢阻肺虽本在太阴，但其急性加重期往往兼有外感。且慢阻肺的肺功能分级在轻到中度时，其本虚多未至少阴、厥阴。故感受外邪之时，亦可出现三阳病变。由于卫阳之气本经胸有肺气宣发而出表温煦周身，今肺虚伏痰，故卫阳相对不足于表。六淫邪气中以风寒最易伤阳，故首先犯之。慢阻肺的发病也呈现明显的季节性，往往在秋冬季发病或病情加重。而太阳主一身之表。风寒初犯，在太阳之表，若胃气充实，则部分慢阻肺患者仍可表现为恶寒、无汗、咳喘等风寒表实得麻黄证，但由于内有伏痰，最终亦多形成外寒内饮的小青龙汤证。若胃气稍有不足者，相当一部分病患则表现出汗出、恶寒、咳喘的桂枝加厚朴杏子汤证，以其内有伏痰，往往多形成苓桂术甘汤证。但毕竟有太阴本虚的基础，邪气虽自表而来，多不流连于表，而渐传于里，其表邪未尽者，半在表半在里，从而形成了少阳证，故小柴胡汤证亦为多见。邪气在表，闭郁肌腠而肺失宣降，胃肠不得肃降之气，故亦可兼阳明之证。此时可开太阳以通阳明，即所谓“提壶揭盖法”是也。
五、典型病案
刘某某，女，81岁，2019年09月30日15时27分初诊。门诊号：31583680。
主诉：全身乏力20+天。
刻下症：全身少气乏力，头昏，心累、心悸，动则尤甚，四肢无力，肩背部强痛，时有发热，喷嚏，少许咳嗽，白色粘液痰，食纳可，心下痞满、食后尤甚。舌淡紫苔白腻，脉细数。
既往史：既往反复咳嗽、咳痰20+年。多次于我院住院治疗。2019年02月06日再次于我院呼吸科住院治疗，出院诊断为：“1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴下呼吸道感染，2、高血压病3级，极高危组，3、左肺毁损呼吸；4、呼吸功能障碍；5、活动受限；6、血糖升高原因待查：药物相关性？”，住院期间查胸部CT示：“胸部复查，与2016-9-21CT片比较：
1、双肺陈旧性肺结核，左肺毁损，纵隔左移。右肺代偿性肺气肿，右肺病灶范围及大小均与前片相仿，右肺上叶支气管稍扩张。2、双侧胸膜增厚伴钙化。3、血吸虫肝病。”
辨病辨证：慢阻肺，太阴里虚伏痰，少阴瘀滞。
处方：瓜蒌薤白半夏汤合桂枝甘草汤加减。药用：瓜蒌壳15g，瓜蒌仁15g，法半夏10g，桂枝15g，炒枳壳15g，生白术30g，党参15g，黄芪30g，火麻仁20g，当归30g，麦冬15g，粉葛20g，炙甘草15g。中药2付，两天一剂，水煎，每天三次，一次150ml，饭后服。
二诊：2019年10月17日08时54分。
刻下症：患者诉服药后，乏力明显好转，遂自行原方续服2剂。现心下痞满消失，肩背痛明显减轻，心累、心悸亦较前减轻，少许咳嗽、咳白色粘痰。舌淡红苔白腻，舌下络脉瘀曲，脉沉滑略数。
处方：效不更方，仍以前方加减。药用：瓜蒌壳15g，瓜蒌仁15g，法半夏10g，桂枝15g
炒枳壳15g，生白术20g，党参15g，黄芪30g，火麻仁20g，当归30g，麦冬15g，粉葛20g，炙甘草20g，生地黄20g。中药3付，两天一剂，水煎，每天三次，一次150ml，饭后服。
按语：患者年老，慢性肺病日久，加之左肺毁损，药虽能解一时之苦，难复亏损之形。盖肺主气而司呼吸，宗气居于胸中，人居大气之中，呼则宣卫气出表、贯宗气入于心脉，吸则导大气入胸、降津气归肾间。肺为手太阴，心为手少阴。慢性咳嗽日久，损伤肺之形质，形以寓气，形损则气无所附，肺失宣肃，宗气内虚，心脉瘀滞。久则少阴命火衰微，水饮泛溢，而可出现下肢水肿、喘促难卧之症。本案老妪，肺形既损，草木之品何能化为有情血肉？所以能缓其症者，在调其气血使之流通而耳。故重用当归，助心脉之行，故淡紫之舌，能转为淡红之象，心下痞满能消之无有。然虽加参、芪之类，也难固生气之亡失；虽有地、冬之品，亦难生乏源之精血。故服药能收一时之效，但需常服，并辅之以吐纳导引、康复锻炼之法，如此尚可以延年。又需慎加调摄，无使感受虚邪贼风，方能暂缓疾病之进展。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）[J].中国医学前沿杂志,2014,6(2):67-79.
[2]蓝芬,朱卫华,严琼等.慢性阻塞性肺病合并肺癌的临床分析[J].中国医药指南,2017,11(19):34-35.
[3]孙雪渊,李奇蔚,刘柳等.基于“脾主肌肉”论慢性阻塞性肺疾病合并营养不良[J].亚太传统中医药,2018,14(10):71-72.
[4]江毅.慢性肺源性心脏病的临床治疗分析[J].中国医药指南,2014,12(8):25-26.
[5]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-21.
[6]宋安洋.慢性阻塞性肺疾病与骨质疏松[J].中国骨质疏松杂志,2015,21(8):1018-1021.
[7]朱江.慢性阻塞性肺疾病急性加重期意识障碍临床特点分析[J].山西医药杂志,2015,44(23):2784-2785.
[8]任成山,钱桂生.呼吸衰竭的临床诊断与治疗[J].中华肺部疾病杂志,2011,4(1):63-65.
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