高血压患者的联合用药原则！

高血压是最常见的心血管疾病。随着对高血压发生、发展机制的不断深入研究，高血压的治疗目的，也从单纯的追求降低血压，转变为在降低血压的同时尽量保护和逆转靶器官的损害，最大限度保护患者的重要脏器的功能，提高患者的生活质量，延长寿命。目前常用的降压药物主要包括以下五类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。高血压患者的联合用药或复方制剂的应用也日趋广泛。

1常用降压药物的种类

1.1  利尿剂

主要是噻嗪类利尿剂，其主要作用机制是促进机体排水排钠，使细胞外液和血浆量减少，进而使血压下降。同时还可以使小动脉壁对血管活性物质，如儿茶酚胺的反应性降低，或使局部释放前列环素或其他血管活性物质，导致小动脉扩张而降低血压。噻嗪类利尿剂主要适用于高血压合并心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压，特别是老年人收缩期高血压，肥胖及高血压合并心力衰竭者尤为适用。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低血钾，同时对血糖及血脂代谢有一定的不良影响，小剂量应用或联合用药可使其不良反应减少。另一类利尿剂吲达帕胺的应用也较广泛，其主要作用机制是抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，降低血管壁张力和升压物质的反应，降低周围血管阻力而降压，适用于中重度或伴有肾功能不全的高血压患者。袢利尿剂主要适用于高血压伴肾功能不全者。

1.2  β受体阻滞剂

其主要降压机制是抑制心肌收缩力、减慢心率，使心输出量减少而降低血压。其适应症包括伴有心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭的高血压患者，同时适用于轻中度高血压，特别是静息时心率较快（>80次/分钟）的中青年，对肾素活性偏高或合并心绞痛的患者尤为适用。主要不良反应是心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用，故对心率缓慢、心脏传导阻滞、心力衰竭、糖尿病、支气管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。

1.3  钙离子拮抗剂

主要通过对钙离子通道的阻滞作用，使血管平滑肌松弛，小动脉扩张，降低外周阻力，达到降压的目的。二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要适应症包括老年高血压、周围血管病单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化。因其对脂质、糖代谢无影响，尤其适用于合并高血脂、糖尿病和老年高血压合并冠心病心绞痛的患者。主要不良反应包括便秘、心悸、颜面潮红、下肢水肿等。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要适应症为心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速，禁用于二度、三度房室传导阻滞者。

1.4  血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI主要作用机制是抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，使小动脉扩张，减轻外周阻力而降压。主要适应症包括伴有心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合征的高血压患者，特别适用于老年高血压和合并糖尿病的患者，禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。主要不良反应是刺激性咳嗽。

1.5  血管紧张素受体拮抗剂

ARB主要作用机制是使血管紧张素Ⅱ不能作用于相应的受体而使血压降低。于ACEI相比，其抗高血压疗效相当，但本类药不影响激肽分解相关激肽酶Ⅱ活性，很少导致与ACEI类似的刺激性干咳和咽、喉 、呼吸道肺等致命性血管神经性水肿，其适应症同ACEI，但耐药性和依从性更好。

1.6  α受体阻滞剂

由于与其他类降压药物无良好的协同作用。目前应用较少。此类药物选择性的作用于突触后α1受体，对小动脉和小静脉均有舒张作用，使外周血管阻力下降，而使血压下降。长期应用不影响血脂和血糖的代谢。对血钾和尿酸无影响。适用于轻中度原发性高血压或肾性高血压，对合并高血脂患者，妊娠合并高血压和高血压合并糖尿病者均较适用，特别适用于老年高血压合并前列腺肥大者。此药可引起体位性低血压、药物性晕厥和心悸等。

2高血压药物治疗的现状

单一药物治疗的优点是服药方便、花费少，但是单一用药一般仅可控制40%-60%，甚至更少患者的血压，高血压二级或三级患者疗效差。常用药物量效曲线低平，如果效果不好时逐渐增加剂量时，疗效虽然增加不多，但不良反应却明显增加。患者并发症或危险因素限制了充足剂量的使用。由于高血压的发病机制涉及遗传、生活环境改变、不良生活习惯以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统、体液容量系统等多个神经内分泌系统功能异常，单药治疗血压达标率低，而且只能对高血压的某种机制进行干预，疗效有限。目前在临床工作中已经广泛应用联合降压药物治疗。

3联合降压用药的优点

原发性高血压的病因不明，体内决定血压水平的机制较多。因此，从病理、生理角度高血压的治疗不应局限在针对1个靶点。包括作用机制不同的药物降压作用可能协同或互补；小剂量联合可以减少单一大剂量用药导致的严重不良反应；并用药物可以互相限制另一药物诱导的不良代偿；有利于防治患者存在的多种危险因素与并发症。

新版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会指南认为，起始治疗采用两种药物联合治疗的益处包括：适用小剂量的两种药物联合治疗时避免了应用单药全剂量时出现的不良反应；对于血压极高的患者，联合治疗可以避免单药治疗的徒劳和减少器官损伤；简化了治疗同时提高患者对治疗的依从性；使患者血压水平尽早达标等。

联合降压治疗可干预多种升压机制。低剂量抗高血压药物的联合治疗，可减少不良反应；两种不同峰效应的药物联合治疗，还可延长降压时间，达到长效、平稳降压，并加强对靶器官的保护。动物实验证明，不同降压机制的药物联合应用不仅对降压有协同作用，而且在稳定血压、改善动脉压力感受性放射功能等方面均有协同作用。这些均有助于阻止靶器官损伤，防止并发症的发生。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为2级、3级高血压，以及血压在正常值、但心血管危险高或极高的患者，应该选用两种药物小剂量联合治疗。

4联合降压药物治疗方案

中国高血压防治指南（基层版2009）曾推荐以下前四种组合方案，必要时或慎用后两种组合方案：1）CCB和ACEI或ARB；2）ACEI或ARB和小剂量利尿剂；3）CCB（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂；4）CCB和小剂量利尿剂；5）小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂；6）α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。在新版的中国高血压防治指南2010年修订版中认为，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预，并且提出降压治疗的基本原则包括初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量；建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症的发生；2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，或用小剂量固定复方制剂；根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受力，选择适合患者的降压药物。

目前对于血压≥160/100mmHg，或高于目标血压20/10mmHg的高危患者强调起始联合治疗，具体联合方案如下。

4.1  优先考虑以下方案

第一步：ACEI/ARB加二氢吡啶类钙通道阻滞剂（A+C）；ACEI/ARB加噻嗪类利尿剂（A+D）；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂（C+D）；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂（C+B）；低剂量固定复方制剂。

第二步：如果经以上治疗血压未达标，开始三联降压治疗，ACEI/ARB加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂；或ACEI/ARB加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂；或ACEI/ARB加噻嗪类利尿剂加α受体阻滞剂。

4.2  可以考虑或一般推荐以下方案   利尿剂+β受体阻滞剂；α受体阻滞剂+β受体阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。

4.3  不常规推荐    ACEI+β受体阻滞剂；ARB+β受体阻滞剂；ACEI+ARB。

5发展趋势

目前个体化治疗是高血压降压治疗的基本原则，而根据不同的患者，或同一个患者不同的治疗阶段，使用不同的联合用药方案，在现有的条件下可以实现降压疗效的最大化，减少降压药物的不良反应，兼顾患者多种危险因素和并发症以及并存疾病，改善生活质量。固定复方制剂也属于联合用药方案之一，我国自行研制的复方降压制剂常用的有复方降压片和北京降压0号等。这些药物具有价格低、起效快、服用方便、易为广大患者接受的特点，被临床广泛应用。近来又有新的复方制剂大量问世，将为今后高血压的防治发挥更重要的作用。