在我国，脑出血占脑卒中的比例远比国外高，且脑出血又是病死率最高的脑卒中，其早期治疗至关重要。由于脑出血有显著的临床征象，能为 CT等影像学及时确诊，因而有利于及早治疗并及时选择合适的治疗方案。大量的临床实践证明，脑出血的治疗不能局限一个固定不变的模式，必须依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案，注意病理阶段的分期治疗，在早期按脑部病变情况进行分型，采取针对性强的疗法，才能有效地降低病死率及致残率，提高整体的治疗水平。
1 临床病理生理
1.1 脑血肿
出血在脑内形成血肿，其中心为血块及坏死的脑组织，周边是缺血水肿区，其中也存在半暗带。这些病理改变成为脑局灶性损害的病理基础。
1.2 脑缺血
1.3 脑水肿
开始主要是局部病灶的水肿，很快弥散发展至全脑，主要在白质。早期基本上是血脑屏障受损的血管源性水肿，后期则合并细胞毒性水肿。血肿靠近或破入脑室，易引起脑脊液循环障碍，可加重颅高压和脑水肿，后二者又加重全脑缺血，形成恶性循环。
1.4 继发性损害：
血肿及脑水肿、颅内高压可引致邻近脑组织受压移位而形成脑疝。
可损害下丘脑，继发中枢性高热、上消化道出血、代谢及电解质紊乱等。
加上药物 (如脱水剂)、免疫功能改变、合并感染等因素，可引发心、肾、肺等机能不全，甚至出现多脏器功能衰竭。
1．5 综上所述，脑出血患者的临床征象，主要决定于：血肿的部位、大小继发的缺血、水肿、脑脊液循环障碍、颅高压等严重程度原有的高血压脑动脉硬化的严重程度相应的侧支循环的代偿能力全身状态尤其是内脏功能变化脑出血的不同阶段
1．6 脑出血的临床表现：
全脑损害的征象：头痛、呕吐、嗜睡和昏迷等
局部病灶的体征：
基底节出血：三偏征
丘脑出血：如出血量少，局限于丘脑者，可出现典型的丘脑综合征，即病灶对侧躯干及肢体深浅感觉缺失，对侧偏身疼痛。
桥脑出血：可出现针尖样瞳孔、四肢瘫和交叉瘫，病情重预后差，但桥脑出血量小于 5 mL者预后良好
小脑出血：起病急、变化快，出血量大者可突然昏迷，可伴有脑干体征，预后差。出血量不大的小脑出血临床表现有眩晕、眼震和共济失调，可有或无瘫痪。
尾状核头部出血：常破入脑室，偏瘫不明显，易误诊为蛛网膜下腔出血。
脑叶出血：临床表现不典型，易误诊。脑叶出血的临床表现多无意识障碍或较轻，多无瘫痪或轻瘫，可有精神失常、失语、抽搐等表现。
继发内脏机能障碍
2 一般治疗决策
总体上应进行综合性治疗，重心是去除血肿，减轻脑损害，最大限度恢复正常的功能。治疗方法基本上可分为内科和手术两大类。
· 内科治疗
主要有血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等。
出血而形成血肿，其缺血的面积可超过血肿数倍，而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。伴发的脑水肿及其他的继发性脑损害，都有一系列的病理生化改变，于是脱水、脑保护等疗法，成为重要方面。由此可见，内科的各种疗法是脑出血的基础治疗。
· 手术治疗
有血肿穿刺抽吸、脑室引流、开颅血肿清除术等。
特重症①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直；②心、肺、肾等脏器的功能严重损害，包括消化道出血。
· 临床分型及治疗决策
较合理而全面的是根据脑部受损征象划分为下列 5型：
Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫。
Ⅱ：朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等大。
Ⅲ：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。
Ⅳ：中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理反射阳性，病灶侧瞳孔散大。
Ⅴ：深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性，病灶侧或双侧瞳孔散大。
· 治疗决策
ⅠⅤ级病人宜保守治疗
ⅡⅣ级病人中部分可手术治疗
Ⅳ级病人必须急诊手术以挽救生命
CT分型及治疗决策
CT影像已较普遍应用，且能早期及时诊断，并可明确血肿的位置及范围，另外，血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。主要是根据出血的部位、血肿大小、破入脑室、累及中线结构的程度，来进行分型，结合脑部受损征象，来选择治疗。
· 壳核出血
Ⅰ：血肿扩展至外囊。
Ⅱ：血肿扩展至内囊前肢。
Ⅲa：血肿扩展至内囊后肢。
Ⅲb:血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。
Ⅳa:血肿扩展至内囊前后肢。
Ⅳb:血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。
Ⅴ：血肿扩展至内囊、丘脑。
治疗方法的选择
上述各型血肿量 ≤30 mL，脑干池形态正常，采用内科疗法
血肿量 ≥31 mL，脑干池受压，则需手术治疗，手术方式可按CT分型进行，Ⅰ、Ⅱ多采取钻颅穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多数须开颅清除血肿，破入脑室者，有的尚可加脑室引流。
· 丘脑出血
CT上显示血肿的范围，有无破入脑室，可分为3个亚型。
Ⅰa:血肿局限于丘脑。
Ⅰb:血肿局限于丘脑，破入脑室。
Ⅱa:血肿扩展至内囊。
Ⅱb:血肿扩展至内囊，破入脑室。
Ⅲa:血肿扩展至下丘脑或中脑。
Ⅲb:血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室。
血肿小，尤其在 10mL以内，无明显症状，采用内科治疗。
血肿 ≥15mL，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术。
破入脑室者可行脑室引流，近年有文献认为，同样出血量，丘脑出血破入脑室反而预后比无破入脑室者好，可能因血液破入脑室可减轻对脑实质的压迫。
血肿 ≥30mL，脑干无严重受压，则需开颅清除手术。
4.3 脑叶(皮质下)出血
治疗方法的选择 出血量小于 30mL，用内科疗法。 31～50mL的，可采取钻颅穿刺。大于 50mL，多数须行开颅清除术，尤其是脑室明显受压时。
· 小脑出血
因为病变靠近脑干，在出现恶化之前多无明显先兆，为防止突然发生脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻，出血量＜ 10mL者可考虑暂时进行内科治疗。伴破入脑室而严重积血者，则需同时脑室引流。
· 脑干出血
大多采取内科疗法。
有继发脑室积血者，可行脑室引流。
随着技术水平提高，有不少直接手术治疗成功的例子，但以血肿＞ 5mL为宜。
5 分期治疗
脑出血后，损害较快达高峰，其后经历稳定、减轻、逐渐恢复的过程。临床上有相应症状和体征的变动，这些是分期治疗的理论依据。因此，必须针对不同的临床病理阶段，采用相应的最佳疗法。但以调控血压、保持良好的内脏功能、改善脑营养代谢等保证颅内环境的稳定的内科治疗，仍是每个患者的重要基础治疗。
· 急性期
由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高，基本上是内科的基础治疗，有的可早期增加改善脑血循环的药物，较多采用有活血祛瘀的中药制剂。伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法。对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。事实上，重症脑出血，治疗核心是血肿区，主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围及继发性损害等，以及技术条件，而选择血肿穿刺引流、开颅清除术。有时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，甚至在发病 6小时内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。
· 恢复期
脑部病变基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床征象消退，受损的脑功能恢复。
此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面，前者应注意选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物，开始用低剂量，逐渐增加至治疗量。
另一重要的措施是康复治疗，尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者，应尽早开始，且有步骤地进行，才能获得较好的效果，显著减少致残。
· 后遗症期
重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗，只要方法正确，持之以恒，大多可获得相当的改善。
必须注意针对病因及防止复发的治疗。再出血者 24%，50%再出血发生在2年以内，70%死于2次或3次出血。
· 高血压性脑出血再发生的危险因素分析：
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