近年来，随着对心电生理研究与心脏病理组织学了解的加深，抗心律失常药物新品种的不断涌现，以及电复律、心脏起搏、射频消融和手术等一系列新技术的开展与应用，本文将梳理以上内容。
抗心律失常药物仍然是目前治疗心律失常最常用和最主要的手段，然而，几乎每种抗心律失常药同时也具有致心律失常作用，应用中必须注意。要根据治疗反应不断调整，力求在达到满意疗效的同时，又能尽可能避免药物副反应。
1. 利多卡因
主要用于急性心肌梗死、心脏术后或洋地黄中毒反应等引起的室性心律失常。静脉注射后45～90s即有效，维持10～20min，首剂常用50～100mg/kg，以后视病情紧急程度，每5～10min可再次静脉注射50mg，共3～4次，有效后以1～3mg/min滴注维持。可引起嗜睡、定向障碍、视力模糊、躁动、抽搐等。偶可致左心室功能抑制及传导阻滞。
2. 普罗帕酮
对室性与室上性心律失常均有效。静脉注射每次70mg，稀释后于5min内缓慢静脉注射。可有口干、恶心、头痛、眩晕、胃部不适等副反应，尚可引起传导阻滞、窦房结抑制、血压下降和心力衰竭等，目前认为主要用于无器质性心脏病患者的心律失常。
3. 美托洛尔
可用于防止阵发性室上速及减慢房扑与房颤的心室率，也用于室性心律失常，对交感神兴奋所致者疗效较好。静脉注射为2.5～5mg，2～3min注完，5min后可重复，至总量达10～15mg。副作用包括显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭加重及支气管痉挛，偶见恶心、呕吐、低血糖及体位性低血压等。
4. 胺碘酮
对室性及室上性心律失常均有效，因尚能延长旁路组织的不应期，故适用于预激综合征伴发的各种快速性异位心律的控制。静脉注射用于治疗快速性室性心律失常，剂量为 150mg，10min缓慢静注，随后1mg/min，维持6小时，随后18小时为0.5mg/min。静脉短期应用无明显副反应，显性预激伴房颤时，应用胺碘酮可阻断旁道前传，而保留逆传功能，既可有效控制心室率，又不影响旁道逆传，可继续进行旁道射频消融。静脉注射过快可致血压下降，应予以注意。
5. 维拉帕米
是终止阵发性室上性心动过速的首选药物之一，静脉注射常能迅即见效，可在2～3min内注入5mg，如无效，10～15min后再重复静注同样剂量。若控制房颤快速心室率，则在冲击量后，继以0.005mg(kg.min)维持。常见副反应为心动过缓，静脉内给药偶可引起严重低血压、心动过缓，甚至心脏停搏，发生后需即用异丙肾上腺素、钙剂等纠正。
6. 三磷酸腺(ATP)
主要用于终止室上性折返性心动过速。作用时间短暂，仅10～20s。剂量0.25～0.3mg/kg，稀释至10ml，以最快速度静注。或先用10mg静注，无效时，可间隔2～3min 后重复静注，每次剂量可增加3mg，直至见效或总量达40mg。给药后多在20～40s内心动过速终止。副反应常见面部红、恶心、胸闷、头晕和头痛等，尚可诱发支气管哮喘、心绞痛、窦性停搏、房室传导阻滞、室性早搏室速等。有病窦综合征、房室传导阻滞、冠心病或支气管哮喘者禁用。
7. 阿托品
通过减低迷走神经张力，加速窦性心率及房室和房内传导，可用于治疗窦性心动过缓、窦房及房室传导阻滞和窦房结功能低下而出现的异位节律，由于窦性心率增快而使异位搏动得以控制，也可作为电生理检查术中诊断用药，如房室结双径路。可用0.5～2mg 皮下或静脉注射。青光眼和前列腺肥大者禁用。
8. 异丙肾上腺素
为β-肾上腺素能受体兴奋剂，可用来提高窦房结及潜在起搏点的自律性，并可加速房室传导。适用于治疗房室传导阻滞、病窦综合征伴发的缓慢性心律失常。1～2mg溶于5%葡萄糖水500ml内，缓慢静脉滴注。电生理检查术中常用来作为心动过速的诱发药物及用于心动过速消融效果的评价。
射频消融早已成为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、局灶性房速、峡部依赖性房扑、特发性室速等快速性心律失常的一线治疗手段，对顽固性室早和不适当窦速也显出高度的有效性和治愈性。
人工心脏起搏是由起搏器（脉冲发生器）发放一定形式的脉冲电流，通过起搏电极传到心肌，局部心肌被兴奋并向周围传导，最终使整个心室或心脏兴奋收缩，从而代替心脏自身起搏点，维持有效心搏。若心肌已丧失兴奋-收缩特性，则起搏无效。起搏器主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常，还用于治疗与左、右心室收缩不同步相关的心力衰竭。
实行R波同步放电，使电脉冲落入R波降支或R波起始后30ms，即心室肌绝对不应期，称同步电复律，用于室颤、室扑以外的各种快速性心律失常的电复律。在心动周期的任何时间随机放电称非同步电复律，只用于室颤和室扑的电复律。
室颤、室扑及有明显血流动力学障碍的室速首选电复律；血流动力学稳定的室速可首选药疗或消融必要时考虑实施电复律。电生理检查过程中发生房颤，可等待其自行转复，必要时实施电复律。房扑、房颤或室上速伴快速心室率，药疗无效，不能急诊实施消融治疗者，可选电复律。
房颤的体内电复律治疗由于电极更接近心房肌，故理论上转复成功率更高，而所需能量低。一般情况下，体内电复律选择6～10J的能量，绝大多数房颤可转为案律，阵发性房颤的转复成功率为92%～100%，持续性房颤70%～100%。
外科手术治疗快速性心律失常不是一线治疗。射频消融难以成功的顽固性房室折返性心动过速且怀疑心外膜旁道者，可考虑外科手术。风湿性心脏病伴永久性房颤，在接受外科换瓣手术时，可同时做左房迷宫手术或肺静脉隔离术，以求去除房颤。陈旧性心肌梗死合并室壁瘤及多源恶性心律失常，可切除室壁瘤以消除心律失常的病理基础。
参考文献：
[1] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动: 目前的认识和治疗建议 (2021)[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1):74.
[2] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识基层版[J]. 实用心电学杂志，2022，31（2）：77-98.
[3] Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126.
联系客服
