医 案 一 则
谢某，女性，73岁，因“双膝冷痛月余”于2011年9月底入院。
系同事所管理病患，入院后确诊为“双膝骨性关节炎”，入院已逾2周，双膝经小针刀治疗3次，费用**，症状未见明显缓解，大查房时病患及家属已有不满。受科主任之命予以汤药治之。
刻下证见：卧床覆被2床，双下肢再用一皮裘大衣紧裹，双膝冷痛不可触近，更不可下地负重，双膝关节局部肤色、皮温无明显异常，双膝关节无明显肿大。膝周压痛，以鹅掌侧明显。身微恶寒，左肘关节稍酸痛，无汗，口苦干，不欲饮水，心烦欲呕。食少，小便可，数日未大便，左下腹按之急结。脉沉弦滑偏数，舌淡苔微厚腻，根黄。
辨证：少阴太阴阳明合病，表不解寒饮留潴关节，津液不足于里，阳明内结。属附子汤加大黄证。加减方如下：
炮附子15g先煎40分钟 赤芍药15g 白芍药15g 苍术40g
太子参20g 大黄15g另包单煎 茯苓30g 肉苁蓉30g
半夏25g
5剂，以水1000ml煎取400ml，分温日三服。
服1剂，患者已大便行2次，双膝冷痛缓解，去被一床未觉不适，嘱大黄汁减半用。服完5剂，患者自述冷痛去八九，下地行走几近常人，无恶寒，口不干不苦，舌淡苔白微腻，脉弦细。出院带附子汤合当归芍药散5剂。
自评：病患值深秋入院，但见重衣叠被，卧床而不欲起，可见病之重。寒热表里证均见，若按传统五行脏腑经络辨证倒不如胡老的六经方证层次明了：身微恶寒，骨节疼痛而烦，此为表不解；无热恶寒发于阴，当属少阴表证。诸脉得沉当责有水，脉弦主寒主痛，食少，舌淡苔微厚腻，此属里虚水停的太阴证。不大便，左少腹急结，舌苔更黄，口苦干，此津液不足于里，阳明内结表现。少阴里饮(即为少阴太阴合证)以真武汤、附子汤为代表，《伤寒论》第305条云：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”第316条云“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”二者组方相近，故均有疗少阴病身体疼痛骨节疼痛之功效；一为人参健胃养液除心下痞硬，一为生姜温胃散寒解表，且生姜(干姜)能温化水气，可有诸多或然之水气病表现。故真武汤偏邪实，附子汤偏正虚，为一方对。因有食少，及津液不足的里证，故选用附子汤为宜。
患者久不大便，口苦干，左下腹急结，为肠中糟粕所集。虽有少阴阴性疾病用大黄下之无妨。若考虑年高、体弱，又加肉苁蓉温润攻下，若当用不用，则有阴阳气不通，病不除的可能。再参《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”可知有是证则用是药。冯老师在解惑授业时也强调表不解，特别是杂以水毒、食积、血毒时，光解表不行，必须有所兼顾。故有常见《伤寒论》中有伤寒表不解，心下有水气之类条文。
因其欲呕，苔腻，里饮冲逆之象，故加半夏降逆止呕。张子和《儒门事亲》列十八反，附子—半夏在其中。然而临床实践表明：用于阴寒里饮证的呕逆、咳喘用附子—半夏往往神效，所用病患未见不适。而胡老、冯老的病案中附子—半夏亦不罕见。进而深思：不可死于句下，医学需临床。
因辨证确的，方证相应，故病患月余沉疴，未调整其他药物情况下，竟能一剂见轻，5剂步行回家。后因脉沉细，舌淡苔白，大便通畅，故去大黄、半夏合用当归芍药散养血利水。
从业以来，常受困扰：西医检查手段之明确，生理病理药理之条理，故有确切之疗效；中医上论阴阳易理，下论脏腑经络，然个人用于临床，外感、咳嗽竟常有未愈者，未得其法门。弃业游历期间，遍访乡医，所见能人无数，皆各有所长，茫然不知所从。有幸得良友指点，从胡老所学古典经方。在实际临床中，我和诸位师兄常有一剂中的，甚至有一服病除的经历，临床疗效大大提高，一改个人心中中医痊愈时间长只疗慢性病的成见。胡老擅用经方，理论独特，与在校所受教育尚有一定差异，此为流派间理论学说不同，而共用一套名词所致。以上解说基于胡老理论，故请勿与脏腑经络学说对应。本人尚属初学，非卖弄皮毛小技，因受其益，从一而终为至善，据实而载。
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