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【医案】重症肌无力验案<1>(升阳益胃汤)重症肌无力验案<2><3><4>

2014.09.29

2014-09-28 13:51
【医案】重症肌无力验案<1>(升阳益胃汤)重症肌无力验案<2><3><4>
作者:吴永刚    作者单位:广东省深圳市中医院
已经四个月未写医案了,缘于一直忙于诊余教学。医案积压过多,今择几例重症肌无力的治验患者以飧同道。
该例重症肌无力患者临床症状消失已经一年余。因该病每遇诱因易复发,为观察其远期疗效,搁置今日才成文。
彭XX,女,57岁,退休,深圳宝安。
2008年12月8日 初诊。
【现病史】 该患自述身体一向健康,并无大病。10月21日晨起自觉头痛,感觉左眼睑抬不起来,如挂门帘。一周后就诊市眼科医院,排除眼科疾患。未针对性的用药,症状渐及性加重,有晨轻暮重现象,休息后缓解。经当地西医院神经科药物试验及相关检查(甲状腺、胸腺),确诊重症肌无力。给予溴吡斯的明60mg/次,日三次口服。患者因惧怕该药的依赖性而改投中医,延医于此。
【刻诊】左眼睑下垂抬举不能月余。劳作后加剧,休息后缓解,“晨轻暮重”现象。平素时有泛酸、食后胃脘胀痛牵及后背,伴有周身汗出,晨起口苦。余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉细。查:左眼睑下垂,眼裂小。相关检查未见异常。印诊:重症肌无力(眼肌型)。
【医案】该患年届六旬,平素身体尚可。近一个月出现左眼睑下垂,其病位应在脾土。眼睑为中焦脾胃所属,上眼睑属脾,下眼睑属胃。劳作后加剧,并有“晨轻暮重”现象。当以脾气虚诊治。另,该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛,晨起口苦,此乃中土虚,土不覆火之征。治以补脾气,调中焦为要。方用东垣升阳益胃汤加减。同时配合针灸治疗。
生黄芪50  白术15  党参30  半夏15
黄连10  当归20  柴胡10  千斤拔20
防风10  白芍15  升麻10  炙甘草10    三剂水煎服
2008年12月11日 二诊
上方三剂后,胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓,余症如前。上方黄连减至5克,生黄芪增至75克。五剂水煎服。
2008年12月16日 三诊
上方后左眼能少许睁开,食后胀等症已无大碍。上方减防风,风药虽可鼓舞脾胃之清阳,但毕竟是风燥之药,不可久服。易为枳壳5克、生黄芪增至100克。十剂水煎服。
2008年12月31日 四诊
上方十剂后,左眼睑用力可有所抬举,眼裂渐大。舌脉无变化。上方减黄连,生黄芪增至120克、加仙灵脾30克。五剂水煎服。
2009年 1月 4日  五诊
上方后多年的口臭祛,可为“土不覆火”之佐证。时有口干,舌脉如前。调方如下:
生黄芪120  白术15  党参30  茯苓20
千斤拔20   山药30  升麻10  当归20
柴胡10   仙灵脾30山茱萸30炙甘草10   五剂水煎服
…………
2009年1月20日 七诊
本次来诊,左眼睑用力已经可以完全睁开,与右眼裂同大,但不持久。上方减柴胡,加桂枝20克,五剂水煎服。
…………
2009年2月10日 九诊
上方十剂后,眼睑完全睁开,眼裂正常。但眨眼的疲劳试验(+)。上方继续调整生黄芪用量至150克。再进五剂。
…………
2009年3月5日 十二诊
上方连续服用十五剂,左眼的疲劳试验(-)。上方调整生黄芪120、桂枝15。五剂水煎服。
…………
2009年4月3日 十四诊
上方又进十二剂,症状稳定。上方调整生黄芪100,十剂水煎服。一周三剂口服,一个月停药,至今未复发。
【按】重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是神经科的难治性疾病,说它难治,是因为诊断明确,机制清楚,但临床治疗颇为棘手!
该病是神经与肌肉接头之间传递功能障碍的疾病。目前,国内外学者公认的学说是突触后膜学说。实验研究证实:突触后膜上的乙酰胆碱(Ach)功能受体数目减少70%-89%,导致突触前膜释放的Ach不能与突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)结合,而丧失生理功能(肌肉收缩无力)。患者血清中也可检测到抗乙酰胆碱受体的抗体(AchRab),该抗体(AchRab)与后膜的受体(AchR)结合,竞争性的抑制了前膜释放的Ach递质的功能。
病变部位就在突触后膜,是自身免疫性疾病,机制明确。
现代医学针对此发病机制,一是应用胆碱酯酶抑制剂(嗅吡斯的明),增加乙酰胆碱在突触后膜的含量而发挥作用,这只是暂时缓解症状,对症治疗,停药依然如故;二是激素的长期应用,该病是激素依赖性疾病,减药时易复发,需长期服用。这两类药物有些患者一生都很难摆脱。这一直是临床治疗上的难点,神经科医生对此病的治疗颇为头痛!
中医对此病的认识主要是依据临床症状进行辨证论治。眼睑下垂、四肢无力、吞咽困难(构音障碍)是重症肌无力临床常见症状。其中眼睑下垂(眼肌型)临床较为常见。
该患就是一例眼肌型重症肌无力患者,表现左眼睑抬举无力,下垂如挂门帘状。单凭此证中医多归属“睑废”(清.黄庭镜《目经大成》)“目胞萎”的范畴。这只是笼统的认识,从证的层面如何来考虑呢?
“脾主肌肉”中医经典认识已成定论。
眼部有五轮之说:“五轮者,皆五脏之精华所发。名之曰轮,其象如车轮圆转,运动之意也。”并有肉轮(胞睑)、血轮(两眦)、气轮(白睛)、风轮(黑睛)、水轮(瞳神)之别。这里胞睑就是眼睑,上下眼睑的肌肉及皮肤,属肉轮。肉轮五行属土,五脏属脾,脾主肌肉,所以,肉轮疾病常与脾胃有关,临证治之于脾胃。
该患左眼睑下垂,并有晨轻暮重,劳作后症状加剧的特点。单凭此点即可考虑脾气虚之证。又该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛,晨起口苦,结合现症(眼睑下垂)以往症状应为脾土虚,土不覆火,阴火上浮之征。由此可知,眼睑下垂不是突发偶然的,而是脾土虚损日久,积聚而成。针对此证,当以大力扶土(补脾)佐以泻阴火,调和脾胃。方用东垣升阳益胃汤加减。
李东垣是金元四大家之一,补土派的鼻祖。传世方剂颇多,至今仍未临证效方。有些堪称经典,如补中益气汤纳入方剂学教材。东垣补土理论表现在多首方剂当中,其中升阳益胃汤是集大成者。东垣组方重实际,金元时期该方药味已达16味(黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、黄连、陈皮、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、炙甘草、生姜、大枣),时至今日也是大方,可该方大而不乱,配伍清晰,用药明确,为后世用药之典范。
现方中芪、参、术、苓、草补脾益气以扶土;半夏、黄连寒温并用,辛开苦降,治阴火以除痞满;防风、升麻为风药,鼓舞脾胃之清阳,升提阳气为东垣之最擅!当归养血使既补之气有所依归;柴胡、白芍疏理肝木,防止土弱肝郁之虞;千斤拔补脾温和,有南方黄芪之美誉,以助大队补脾药之不足,而为相须。全方共奏补脾益气、泻虚火、调和脾胃。恰和该患初诊之病机。
上方三剂后,胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓解,五诊时连同经年的口臭一并驱除,进一步证明是脾土弱所为。扶正(补脾土)其邪自祛(土能覆火)。
五诊时阴火已祛,时有口干,遂调整方剂,减半夏、黄连(已无痞证)、防风(风药久服太燥)、白芍(当归一味即可);加山药、茯苓增大补脾之力;仙灵脾温肾阳以助脾生化有源;山茱萸酸敛,与当归相伍加大摄藏之力。方中黄芪已逐渐增至120克。集全方之力,意在大力补土以起萎(目胞萎)。
七诊时左眼用力可完全睁开,但不持久。
九诊时左眼完全睁开眼裂与右眼等大,但疲劳试验(+)。
十二诊左眼疲劳试验(-),表明左眼已无不适,再进十二剂。
十四诊症状稳定,为巩固疗效,将黄芪减至100克,隔天一剂,每周服三剂,连服一个月而停药,至今已近两年时间,未在复发。
通过该患的治疗,体会如下:
1、中医治疗重症肌无力疗效是确着的。重症肌无力的致病原因是多种的,该患排除胸腺、甲状腺等病变,经反复检查确诊为自身免疫性的重症肌无力。该患应该说激素敏感,结合新斯的明治疗近期疗效是肯定的。但患者惧怕药物依赖,症状反复,拒服西药,从发病开始坚持中药治疗。这给我们提供了一个完整的纯中医治疗病案,在西医作为主流医学的今天实属难得!
治疗的结果表明,治疗周期较短(4个月),疗效是稳定的,远期疗效尚可(近两年未复发),有待进一步追踪观察。
2、眼肌型重症肌无力患者辨证核心定位在脾胃。无论是“脾主肌肉”还是“肉轮(胞睑)属脾”的理论均提示“目胞萎”与脾胃密切相关,其病理性质就是脾胃虚损而失用所致。脾胃虚损只是“目胞萎”的终末病机,五脏是相关的,某一脏病损影响脾脏均可出现上述病症。所以,广州中医药大学邓铁涛教授提出“脾胃虚损,五脏相关”的理论学说,是实践的总结,符合该病的发病机制,依此理念辨证无论多么复杂的临床症候皆能应对。实际上,该辨证思路也适合整个重症肌无力的辨治。
3、黄芪的应用要与证相合。该病的应用在某种程度上黄芪是主药,是核心用药。黄芪是补脾之要药,应用之时要与证相合,此点很重要!该类疾患是虚损病变,多呈慢性化病势,为求速愈,缩短疗程,常加大黄芪的用量。
临证之时切不可不辨证,盲目加大黄芪的剂量。要依据病情实际情况,从小剂量(30-50g)开始,逐渐增加剂量。有时脾胃虚损甚,虚不受补,反生积热,轻则胃脘胀满不适,甚者便溏。至于黄芪的最大用量要依据病情而定,个人差异,难以恒定。具体应用还是要依证结合配伍药物来决定。
2010,10,17 家
         图片地址:http://blog.sina.com.cn/s/blog_57f211540100mitl.html
治疗初(2008,12,18)                                  治疗中(2009,1,5)
          
治疗中(2009,2,6)                                   治疗后(2009,3.,30)
【医案】重症肌无力验案(2)  (2010-10-21 16:49:34)
吴永刚
这是一则小儿重症肌无力治验案。
朱XX,男,3岁9个月,幼儿园,深圳南山科技园。
2009年3月13日  初诊
【现病史】 其母代述,患儿现3岁9个月。2008年7月23日晨起无明显原因发现双眼睑下垂,右侧重于左侧。曾于市内多家医院检查诊为“重症肌无力”,口服新斯的明、激素四个月症状缓解。停药后,左侧眼睑下垂复发如初。未再服用西药,改投中医,以求尽愈。
【刻诊】 患儿面色白而无华,左眼睑下垂,抬举不能,遮盖2/3角膜,眼裂变小。有“晨轻暮重”现象。余则无所苦。胸腺、甲状腺检查无异常。舌质淡红、苔薄、脉细。印诊:重症肌无力(眼肌型)。
【医案】该患儿惟左眼睑下垂、抬举无力一症明显,余则无著症。此乃目胞萎,中焦脾土所主,又考虑小儿乃稚阳之体,先天肾气尚未完实,中焦化源不足。凭此补益脾肾,升清起萎为要!补中益气汤加减。
北黄芪10  焦白术5   云茯苓10  巴戟天10
仙茅5     淫羊藿10  桂枝5     当归5
陈皮5     升麻2.5   炙甘草5               五剂水煎服
2009年3月18日  二诊
上方后无变化,黄芪增至15克,七剂水煎服。
2009年3月24日  三诊
上方后下垂的左眼睑可上抬,但不持久,舌脉如前。上方桂枝增至10克,七剂水煎服。
2009年3月24日  四诊
近两日入夜发热、恶寒、咳,舌质淡苔薄脉缓。调方如下:
苏叶10  桂枝3  桂枝10  白芍10
香薷10  前胡5  茯苓10  白术5
厚朴5   炙甘草5 生姜3  大枣2枚    三剂水煎服
2009年4月8日  五诊
上方三剂后,感冒愈!守3月24日方,七剂水煎服。
……………
2009年4月30日  八诊
3月24日方连服二十剂,左眼睑抬举较前有力,仍不持久。舌脉无变化。上方黄芪增至20克。五剂水煎服。
2009年5月12日  九诊
此次复诊,左眼裂明显增大。舌脉如前。调方如下:
北黄芪20  焦白术5   云茯苓10  巴戟天10
仙茅5     淫羊藿10  桂枝10    当归5
升麻2.5   党参10    千斤拔10  炙甘草5     十剂水煎服
2009年5月26日 十诊
上方十剂后,左侧眼裂已完全睁开,与右眼裂等同,但左眼疲劳试验(+)。食纳夜寐可,舌脉如前。上方减当归,加五爪龙15克,十剂水煎服。
2009年6月5日 十一诊
上方后,症无著变。上方五爪龙增至20克,十剂水煎服。
2009年6月23日 十二诊
近来症状尚稳,每遇冷则左眼睑稍有下垂。上方党参增至15克。十剂水煎服。
……………
2009年8月12日 十四诊
症状稳定,左眼疲劳试验(-)。上方仙茅增至10克。整理处方如下:
北黄芪20  焦白术5   云茯苓10  巴戟天10
仙茅10   淫羊藿10  桂枝10    五爪龙20
升麻2.5   党参15    千斤拔10  炙甘草5      再进十剂。
2009年9月9日 十五诊
上方十剂断续服完,先该患儿左眼无不适,如常。上方淫羊藿增至15克,再进十剂。断续服用,以巩固疗效,善其后。
而后几次感冒,发热(39℃)、咳嗽来此就诊,并未引发此病。至今一年余未复发!
【按】 儿童患重症肌无力临床发病主要表现眼肌型。临床表现眼睑下垂、眼肌麻痹(斜视、复视)。病情缠绵难愈,时好时坏,每遇感染病情加重,临床治疗颇为棘手!
儿童重症肌无力表现的眼睑下垂多呈左右交替出现。该患即是如此,患病初期双眼睑下垂,右侧大于左侧。经治疗缓解后,再次复发表现左眼睑下垂,确切机制不明。
该患儿的重症肌无力临床症状仅见左眼睑下垂、抬举无力。余则无所苦,无伴随症状可供辨证,仅有面色恍白作为佐证,也归为脾土虚,这本是清理之中。辨证之时考虑该患儿久服激素伤阳气,加之小儿乃稚阳之体,先天肾气尚未完实。所以,在大力补脾的同时,佐以温补肾阳,以助后天之化源。治以温补脾肾治法,补中益气汤加减。
方中黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气,取四君之意;当归养血使既补之气有所依附;陈皮理气,补而不滞;升麻升提阳气。以上诸药相合本是补中益气汤之内涵,重在补中升举阳气。在此基础上方中配伍三味温和的温补肾阳药,巴戟天、仙茅、淫羊藿 以助上药健脾益气而滋化源。少佐桂枝于方中重在温通,有理中之意。
上方二诊黄芪增至15克,三诊(已服12剂)左眼睑已能抬举但不持久,疗效初露端倪!至十四诊时黄芪增至20克、并加党参15、千斤拔10、五爪龙20,增大补益脾气之力。左眼睑下垂消失,疲劳试验(-)已无其他不适。又进十剂间隔服药而停药。至今感冒几次也未复发。
该患儿治疗近六个月,服药近百剂,其治疗思路始终未变,持续温补脾肾之法,治疗过程逐渐加大补脾之药量,在温肾药相佐下,并无温燥之象显现,可见药证相合,远期疗效彰显。
重症肌无力是难治性疾病,无论是西药还是中药,均是如此。通过本案例的治疗时程可见一斑。对于病程日久长期口服西药者,治疗起来疗程更为长久,可达几年。
中西医治疗此病各有优点,对于有肌无力危象者,建议中西医配合,更大的发挥各自的专长,提高疗效。对于病情稳定,比如眼肌型,在不影响生活工作的情况下,还是建议单纯中医药治疗,起效快,远期疗效稳定。
该患儿的治疗结果在一定程度上说明此理。
图片地址:  http://blog.sina.com.cn/s/blog_57f211540100mlhd.html                                                                 2010,10,21  家
          
治疗前                                           治疗后
【医案】重症肌无力验案(3)  (2010-10-26 22:01:28)
吴永刚
本例重症肌无力验案患病长达23年,病势缠绵,反复不愈!
杜XX,男,27岁,自由业者,深圳龙华。
2009年5月20日  初诊
【现病史】患者自述,小时候5岁时患上重症肌无力,眼睑下垂,睁不开,复视。于国内多家综合性医院的神经科诊治,均以常规的激素加新斯的明维持治疗。23年来几乎是常年口服药物,激素减量就复发,形成依赖。因眼睑下垂影响工作生活,无奈于2005年行眼睑矫正术。2009年5月停药后,其病再次复发。本人不愿再服西药,遂上网搜寻,寻诊于此。
【刻诊】患重症肌无力23年。现右眼睑下垂,抬举不能,伴有复视。平素便溏、饮冷则腹泻甚,余则无所苦。查体:双眼球不居中,向左注视时,右眼内收不能,余则未见异常改变。舌质淡苔薄脉沉细。印诊:重症肌无力(目胞萎)。
【医案】 23年患病已成痼疾。目胞萎仍从属于脾土虚弱,加之平素便溏,饮冷尤剧更有中阳虚、土中火衰之征。治以补益脾土、温中起萎。配合针灸,补中益气汤合理中辈加减。
北黄芪50  白术15   党参30   五爪龙20
桂枝15    干姜15   砂仁10   柴胡10
当归20    山药30   仙灵脾30 炙甘草15               五剂水煎服
2009年5月25日  二诊
上方后无变化,上方减柴胡、加升麻10克,黄芪增至75克,五剂水煎服。
…………
2009年6月5日  四诊
上方十剂后症稳,舌脉无变化。上方黄芪增至100克,五剂水煎服。
2009年6月10日  五诊
本次来诊,复视缓解,右眼向内收好转,余则如前。上方桂枝增至20克,七剂水煎服。
2009年6月17日  六诊
近日房事后,腹泻甚、畏风明显。上方减柴胡、加巴戟天30克,五剂水煎服。
2009年6月22日  七诊
此次复诊,复视较前加重,舌脉如前。黄芪增至120克。五剂水煎服。
2009年7月1日 八诊
上方后,仍有复视,饮冷溏泄缓。舌脉如前。调方如下:
北黄芪120 桂枝15   党参30   干姜15
五爪龙30  升麻10   当归20   白术20
山药30   仙灵脾30三七粉2(药汁冲服)
炙甘草15                                     五剂水煎服
2009年7月7日 九诊
上方后,右眼睑下垂、复视缓解。上方减三七粉;黄芪增至150克,五爪龙增至50克,当归20克。七剂水煎服。
2009年7月17日 十诊
上方后右眼睑可以抬起,但不耐疲劳,复视消失,偶有溏泄。上方减干姜,加巴戟天30克。七剂水煎服。
2009年7月27日 十一诊
症状稳定,右眼疲劳试验(-)。守方十剂水煎服。
2009年8月19日 十二诊
上方十剂后,无明显不适,舌脉如前。黄芪120克,再进十剂,以善其后。
至今症状稳定……
【按】 该例重症肌无力患者可以称得上顽疾。23年的病程一直依赖激素的治疗,从未考虑过中医的治疗(可能地处偏僻,消息闭塞而未可知),本次选择中医治疗也是从网上查阅的。内心最大的愿望就是摆脱激素的依赖!
临床中,未用西药(激素、新斯的明)比服用过西药的患者疗效稳定、疗程短;激素服用时间越长,中医治疗起来越难。口服吡啶新斯的明只是对症治疗,解决不了根本问题。本病是自身免疫性疾病,只能依赖激素长期调整,而长期激素的应用很大程度上对身体又造成各方面的不平衡,往往很难减药。患者心理很是恐慌,对生活丧失了信心!此例医案既是如此。
中医的临证就是辨证、论治。即使有辨病之说,也离不开辨证,这是根本。
该患虽病程日久,临床症状并不复杂,有两个主症是辨证要点:一是眼睑下垂、抬举无力;二是平素便溏,饮冷溏泄益甚。依此症,辨为中阳虚、土中火衰、目胞失用之证。治以补益脾土、温中起萎为要!参以补中益气汤合理中辈加减。
方中北黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、柴胡、炙甘草取补中益气汤之意;桂枝、干姜与党参等大队补气药相伍有理中汤之精髓;砂仁、山药助上药补脾;仙灵脾温肾以助脾之运化而止溏泄。
守上方,依证变化微调方剂并不断加大黄芪剂量,三个月连服近八十剂后,眼睑下垂、复视消失;多年的溏泄等脾胃虚寒证一并祛除。至今病情稳定,未再服药。可谓治病求本,诸症迎刃而解!
通过本病的治疗可知,辨证难,守方亦难!
2010,10,26  家晚餐后
患者赠送的“永刚惠存”藏头诗条幅
以下是患者病情稳定后,发表于好大夫网站的患病求医过程的心历路程,酸甜苦辣可见一斑。
患者: dudongyi888                        时间:2009-08-14 00:58
疾病:重症肌无力                          疗效:很满意
就诊大夫:吴永刚                          态度:很满意
治疗方式:中药为主,配合针灸
看病过程:犹豫再三 还是决定把我的看病经历简单记录下来,希望能对和我情况相似的患者有所帮助。(这样的话很可能又要加重吴博的工作量了,这也正是我犹豫的缘由。)
对重症肌无力有所了解的人大概都知道,这是个疑难杂症,目前西医治疗模式无非就是激素+小明(一种西药名),而且只能在一定程度上控制病情,往往是吃药迟了几个小时,病情也反复无常。我从5/6岁起发病,病程迁延23多年,期间长沙,广州,深圳等地没少跑,西药没少吃,最离谱的是小时侯在长沙湘雅医院的时候,为了是眼睑抬起来,医生给拿了两片医用胶布直接把眼皮帖到额头上。05年更是在深圳眼科医院挨了两刀。弯路没少走,可一直是治标不治本。
天见犹怜,09年05月初,病情复发的那几天,我在重症肌无力论坛,看到了治疗此病的新希望:中医。并在好大夫网站找到了吴博。
最开始来看的那几次,我也是抱着试试看的心态,因为我并不奢望谁能帮我战胜我那20多年的顽疾。正是吴博,他细致地给我诊断,询问病情时也是秒语连珠,我最初时的那点紧张也没有了,而且,他不停给我打气,用吴博的话说:相信我,我一定给你扳回来。言语之间,透露的是无尽的自信!
开始一个月,中药在不停加量,最后,黄芪加到150G了,吃第10多副药的时候,我同时开始了针灸(周,1 3 5灸),到一个月多点的时候,效果慢慢显现出来了,感觉眼皮没那么累了,眼球转动也较以前灵活些,但困扰我的复视问题还没有解决。但我已经信心大增。这样坚持了有2个多月,7月底,我复发时的症状基本消失,那天去看吴博,吴博说:这次我给你开10剂,你也不用这么辛苦的跑了,吃完这10剂,可以休息1个礼拜再来了。当时我那个开心啊。
无以为谢,只好在这说声:吴博,谢谢你,你辛苦了!你肯定还记得我了,我就是杜XX。
还有一点我印象最深也最佩服的就是,不管哪个患者,只要你去过一次,吴博诊断过一次,下次你往吴博门口一站,他准能清楚你看的什么病,什么情况,大概多久没去了。我一直搞不懂他是怎么做到这点的,或者唯一的解释就是:对患者上心了!
一口气写了这么多,吴博肯定又要不高兴了,也能理解吴博,他工作量太大了,有次我针灸去晚了,扎完出来晚上7点多了,可吴博还没下班,还没吃饭。而作为患者,我亲身经历病痛的折磨,病急时那份急切的心情我更是深有体会。所以把这些写下来,同时也欢迎重肌病友交流和咨询。呵呵,我也算久病成半医了。
【医案】重症肌无力验案(4)  (2010-10-27 20:49:32)
吴永刚
这也是一例眼肌型重症肌无力患者,但有全身症状,治疗起来破费周折。
刘X,女,27岁,教师,广东惠州。
2009年5月7日  初诊
【现病史】 自述4月22日起,无明显原因出现复视,看东西重影,自觉右眼睑抬举无力。症状渐及性加重,本人是教师,登台讲课时间久右眼难以睁开,伴有周身乏力,稍事休息可好转。经当地(惠州)医院检查后诊为重症肌无力,口服吡啶斯的明60mg/次,日两次,早晚分服。症状得以缓解,但不可过于劳作。近几日出现右眼频眨,伴有右口角抽动。经人介绍,为求治中医,延医于此。
【刻诊】 近两周复视,视物重影,右眼睑抬举无力,右眼睑下垂。晨轻暮重,劳作后尤甚。伴有周身乏力,动则气喘,稍事活动则倦怠明显。食纳、夜寐、二便尚可。胸腺、甲状腺相关检查无异常。查体:右眼睑抬举无力,右眼裂较对侧小,右眼疲劳试验(+),舌质淡、苔薄、脉沉细。印诊:重症肌无力(眼肌型)。
【医案】该患青年女性,患病两周,平素健康,现右眼睑抬举无力,视物模糊仍从脾治;劳作后诸症加重乃属气虚。更有周身倦怠乏力,动则气喘为佐证,属元气大衰,急需峻补元气以治萎(目胞萎)。补中益气汤加减。
北黄芪50  白术15    千斤拔15
五爪龙20  茯苓20    巴戟天30
淫羊藿30  砂仁10    当归10
陈皮10    升麻10     炙甘草10               五剂水煎服
2009年5月11日  二诊
上方后症状无变化,黄芪增至100克,五剂水煎服。
2009年5月18日  三诊
来人代述,症状如前,仍是吡啶新斯的明2片,分两次服。黄芪增至120克,五剂水煎服。
2009年5月31日  四诊
中间网诊,将黄芪调制150克。本次来诊,右眼睑可抬起,但不持久,复视稍缓,周身仍乏力,将嗅吡斯的明减为一片,日一次。上方黄芪150、桂枝20、千斤拔20,七剂水煎服。
2009年6月22日  五诊
上方七剂后,症状如前。减千斤拔,加五爪龙30 党参30 桂枝30  七剂水煎服。
………………
2009年7月15日  八诊
症状如前,仍有复视,右眼睑下垂不明显,自觉右眼睑抬举欠有力,身体乏力好转。嗅吡斯的明停服。上方黄芪175克,七剂水煎服。
2009年7月31日  九诊
此次复诊,症状无变化。上方五爪龙50  七剂水煎服。
………………
2009年9月29日 十二诊
上方连服十四剂,近两日感冒,咳,痰粘,黄绿相间,晨起流清涕。右眼睑下垂不明显,复视微。舌质淡苔薄  脉沉细。调方如下:
桂枝10  白芍10  杏仁10  厚朴15
前胡15  紫苑15  陈皮15  黄芩10
半夏15  射干10  炙甘草10           三剂水煎服。
另备治疗原发病方,调方如下:
黄芪175  五爪龙50  党参30   桂枝30
巴戟天30 淫羊藿30  茯苓20   当归15
白术15   砂仁10    山茱萸30 炙甘草10    七剂水煎服。
2009年10月21日 十三诊
上方三剂感冒愈,眼睑未下垂、复视未现,实属不易!
上方七剂服后自觉“热气”,黄芪150 生牡蛎50    七剂水煎服。
………………
2009年12月9日 十五诊
上方连服十四剂,症状稳定,左眼疲劳试验(-),身体疲乏消失,可耐劳作,是有腰痠,夜尿频,舌脉如前。
上方减当归,加枸杞20  菟丝子20   十剂水煎服。
……………
2010年3月3日 十七诊
上方连服二十五剂,症状稳定,每周五次课不觉疲劳。上方黄芪120  十剂水煎服。间断服用,至今症状稳定。
【按】 该患重症肌无力的治疗时间长达十月余,且前期治疗时段一直伴服溴吡斯的明,难以撤停西药。表明两种可能:要么药不对证;要么疾病复杂,难以一时取效。治疗结果表明是后一种。
同是眼肌型重症肌无力,导致该患取效慢的主要原因,是由临床症状决定的。该患不仅见于眼睑下垂、复视等眼部症状,同时还有全身症状:周身乏力,倦怠,动则气喘,不耐劳作。这些都提示元气大衰,非一时竣补可以恢复的,并需大剂量补气之品长时程治疗方可使病情稳定。
所以,方中黄芪的用量逐渐加到175克,并维持一段时间的治疗。同时,配伍五爪龙、党参、千斤拔、茯苓、白术等益气健脾之品。参以巴戟天、淫羊藿温肾助阳方奏效。可知此病之难医。
临证之时,要胆大心细,依证用药,不必囿于传统,师古而不泥古。但切不可机械盲从。
2010,10,27  家
服药三周后右眼睑仍较左侧抬举欠充分
申脉、照海为主穴针刺治疗重症肌无力眼肌型9例
黑龙江中医药大学附属第一医院程为平教授以申脉、照海为主穴,配以眼周等其他穴位针刺治疗重症肌无力眼肌型(OMG)9例,取得良好效果,现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组9例均为2008年至2013年黑龙江中医药大学附属第一医院门诊诊断为重症肌无力眼肌型患者。其中男3例,女6例;年龄28~70岁,平均年龄47.7岁;病程0.5~4年,平均病程2.3年;单眼4例,双眼5例。1.2诊断标准参照Batocchi的诊断标准[1]:(1)不同程度的波动性或晨轻暮重的眼外肌无力;(2)AChR-Ab滴度升高;(3)异常神经电生理(RNS和/或SFEMG);(4)胆碱酯酶抑制剂治疗有效或新斯的明(腾喜龙)试验阳性。满足(1)+任何以上2个条件可以确诊。所有患者经检查后,排除其他眼科疾患。2治疗方法主穴:照海,申脉。配穴:百会,前顶,囟会,神庭,阳白,丝竹空,攒竹,四白,列缺,三阴交。操作:选用1.5寸毫针,针刺深度为0.5~0.8寸,根据病情运用补/泻手法,每日针刺治疗1次,每次留针40min,每隔10min行针一次,每次行针3min,15d为1个疗程,共治疗2~6个疗程。3疗效观察3.1疗效评定标(本文共计2页)......[继续阅读本文]
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