近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管肾镜取石术（URL）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy）的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。
二、泌尿系结石分类
（一）病因分类
1. 代谢性结石
2. 感染性结石
3. 药物性结石
4. 特发性结石
（二）晶体成分分类 1. 含钙结石 2. 非含钙结石
（三）部位分类 1. 上尿路结石 2. 下尿路结石
（四）Ｘ线分类 1. 阳性结石 2. 阴性结石
三、结石形成的危险因素
（一）代谢异常
1. 尿液酸碱度2. 高钙血症3. 高钙尿症4. 高草酸尿症5. 高尿酸尿症6. 胱氨酸尿症7. 低枸橼酸尿症8. 低镁尿症
（二）局部因素
尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。
（三）药物相关因素
药物引起的肾结石占所有结石的1~2%：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，Vit－D、Vit－C和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。
四、诊断
（一）影像学检查
对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。
1.B 超（推荐）
超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。
超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。
2.尿路平片（KUB平片）（推荐）
尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。
3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐）
静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。
4. CT扫描（可选择）
泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。
5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）
属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。
6. 磁共振水成像（MRU）（可选择）
磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。
7. 放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况
（二）实验室检查
1. 常规检查
结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。
2. 复杂性肾结石的尿液分析
3. 检查结果评价
测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（>2.60 mmol/L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT 。
X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。
禁食晨尿pH>5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。
（三）结石成分分析
结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。
结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。物理分析法比化学分析法精确。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。
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RE:尿石症诊断治疗指南2007解读
五、治疗
（一）肾绞痛治疗
1.药物治疗
肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。
1）非甾体类镇痛抗炎药物
常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。
2）阿片类镇痛药
为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5~10 mg，肌肉注射）、哌替啶（50~100 mg， 肌肉注射）、强痛定（50~100 mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg， 肌肉注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。
3）解痉药
（1）M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20 mg，肌肉注射。
（2）黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效。
（3）钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。
（4）α受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗效还有待于更多的临床观察。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。
2.外科治疗
当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6 mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：
（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。
（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。
（3）经输尿管镜碎石取石术。
（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
（二）排石治疗
临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。
1. 排石治疗的适应证
1）结石直径小于0.6 cm；
2）结石表面光滑；
3）结石以下尿路无梗阻；
4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；
5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；
6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。
2. 排石方法包括
一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。
（1）每日饮水2000~3000 ml，昼夜均匀。
（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A）
（3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（推荐级别B）
（4）中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。
（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
（6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。
（三）肾结石的治疗
1治疗选择
目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。
现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。
腹腔镜取石手术目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。
由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20 mm或表面积≤300 mm2的肾结石的标准方法。
采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。
经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。
对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。
2体外冲击波碎石术
禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。
ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。
⑴结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。
⑵ 结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。
⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。
⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3~5次（具体情况依据所使用的碎石机而定），否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10~14天为宜。
3经皮肾镜取石术
适应证：
1）所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
禁忌证:
1）未纠正的全身出血性疾病。
2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
3）未控制的糖尿病和高血压者。
4）盆腔游走肾或重度肾下垂者。
5）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。
6）服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
常见并发症及其处理：
主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。
4输尿管镜取石术
逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL 和PNL两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(＜2 cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。
适应证：
1）ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2 cm）。
2）ESWL术后残留的肾下盏结石。
3）嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。
4）极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。
5）结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。
6）伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
禁忌证：
1）不能控制的全身出血性疾病。
2）严重的心肺功能不全，无法耐受手术。
3）未控制的泌尿道感染。
4）严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。
5）严重髋关节畸形，截石位困难。
并发症及其处理参见经皮肾镜取石术部分
5开放手术
肾结石病例中开放手术仅占1~5.4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。
适应证:
1）ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。
2）ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。
3）存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。
可供选择的手术方式:
1）单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。
2）肾盂肾实质联合切开取石术。
3）无萎缩性肾实质切开取石术。
4）放射状肾实质切开取石术。
5）肾脏部分切除术和全切除术。
6溶石治疗
溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。
经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的方法。
1）感染性结石
由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10％的肾溶石酸素（pH值为3.5~4的酸性溶液）及Suby’s液所溶解。
口服药物溶石的方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g，2~3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2~3次/d，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2次/d，服用3~4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。
2）胱氨酸结石
胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h时，可应用硫普罗宁（ɑ－巯基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。经皮化学溶石可使用0.3 mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，这些溶液的pH值在8.5~9.0之间。另一种药物为乙酰半胱氨酸，这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其他取石方法联合应用。
3）尿酸结石
①大量饮水使24小时尿量至少达到2000~2500 ml以上；②口服别嘌呤醇300 mg，2~3次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4 mmol；③使用枸橼酸氢钾钠2~3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6~10 mmol，2~3次/d，或者枸橼酸钾钠9~18 mmol，2~3次/d，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8~7.2 之间。
7特殊类型肾结石的治疗
