心律失常（四）

室性心律失常

一、室性期前收缩

（一）、定义：是一种最常见的心律失常，指房室束分叉以下部位过早发生使心室肌除极的心搏。

（二）、病因：

正常人和各种心脏病人均可发生，常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂者；药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等亦可诱发。

（三）、临床表现

1、病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关；

2、可有心悸、失重感、漏跳感；

3、听诊：室早后第二心音减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇；

4、 桡动脉搏动减弱或消失。

（四）、心电图特征

ECG特征：

（1）、P波消失；

（2）、提前发生QRS波群；

（3）、QRS波群宽大（＞0.12秒）、畸形（T波与主波方向相反）；

（4）、完全性代偿间歇；

（5）、二联律：每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。

（6）、三联律：每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩。

（7）、成对室性期前收缩：连续发生两个室性期前收缩。

（8）、RonT现象：室性期前收缩的R波落在前一个QRS-T波群的T波上。

（五）、治疗要点

1、无器质性心脏病

（1）、无明显症状：不必治疗；

（2）、有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因（咖啡、浓茶、应激状态）；药物（β受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律）；禁用胺碘酮。

2、急性心肌梗死：

（1）、应早期开通闭塞血管；

（2）、目前不主张预防应用抗心律失常药物；

（3）、β受体阻滞剂早期应用。

3、慢性心脏病变：β受体阻滞剂。

二、室性心动过速

（一）、定义：简称室速，指起源于房室束分叉以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏。

（二）、分类

1、按QRS波群形态：单行性室速、多形性室速、双向性室速。

2、按室速发作的持续时间和血流动力学改变：

①、非持续性室速：发作时间短于30秒，能自行停止。

②、持续性室速：发作持续时间超过30秒，需药物或电复律方能终止。

③、无休止性室速：室速不间断反复发作，期间可有窦性心律，但大部分时间为室速。

（三）、病因

1、器质性心脏病：

（1）、冠心病最常见，尤其是心肌梗死者；

（2）、其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等；

2、其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等；偶可发生于无器质性心脏病者。

（四）、临床表现

1、症状轻重：与发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状态不同而异。

2、非持续性室速：通常无症状。

3、持续性室速：可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等。

4、听诊心律轻度不规则。

5、如发生完全性室房分离，则第一心音强度经常变化。

（五）、心电图特征

ECG特征：

1、3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，通常其实突然。

2、QRS波宽大畸形，时限＞0.12秒，ST-T波方向与QRS波群方向相反。

3、心室率100～250次/分心律规则或不规则

4、心房独立活动，P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离

5、心室夺获或室性融合波，是确立室速诊断的重要依据

（1）、心室夺获：指室速发作时少数室上性冲动下传心室，表现为窄QRS波群，其前有P波。

（2）、室性融合波的QRS波群形态介于窦性和异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

（六）、治疗原则

1、有器质性心脏病或有明确诱因者首先给予针对性治疗；

2、无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响，处理原则同室早；

3、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；

4、有器质性心脏病的非持续性室速，应考虑治疗。

（七）、治疗要点

1、终止室速发作

（1）、首先可用利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮；普罗帕酮虽有效但不宜用于心梗或心衰患者；

（2）、 药物治疗无效时同步直流电复律；

（3）、 若已发生低血压、休克、心绞痛等血流动力学障碍，应迅速施行电复律；

（4）、尖端扭转性室速： 先查找病因，镁盐、异丙基肾上腺素，临时心室起搏。

2、 预防复发

（1）、寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等；

（2）、 药物治疗

（3）、植入式心脏复律除颤器

（4）、导管射频消融：无器质性心脏病的特发性单源性室速→根治。

（八）、尖端扭转型室速

1、病因：先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、颅内病变、心动过缓

2、心电图特征

发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率200～250次/分，QT间期常超过0.5秒，U波显著，可进展为心室颤动或猝死。

1、治疗：

（1）、努力寻找和去除导致QT延长的因素；

（2）、试用镁盐、异丙肾上腺素、临时起搏；

（3）、禁用ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）或Ⅲ类抗心律失常药物（胺碘酮）。