一～六：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断/病情评估/鉴别诊断（见上篇）
七：帕金森病治疗原则：
帕金森病隐匿起病、缓慢进展的神经变性病，尽早诊断：早期症状并不典型，明确诊断困难，当出现典型运动症状时，疾病已进展至中晚期，对患者日常生活和工作均产生明显影响；而且帕金森病进展速度与发病时间并不呈线性关系。尽早治疗：及时干预，对提高疗效、改善生命质量和预后极为重要。
（一）综合治疗：
可先后或同时有运动症状和非运动症状，但整个病程中都会有这两类症状，有时会有多种非运动症状。运动症状和非运动症状都会影响生活质量，应对运动和非运动症状采取全面综合治疗。
（二）多学科治疗模式：
治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动与康复治疗、心理干预与照料护理等。药物治疗为首选且是主要治疗手段，手术治疗是药物治疗不佳时的有效补充手段，肉毒毒素注射是治疗局部痉挛和肌张力障碍有效方法，运动与康复治疗、心理干预与照料护理适用于治疗全程。应组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队医生更有效治疗患者，为症状改善和生活质量提高带来更大益处。
（三）全程管理：
目前的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能确切的阻止病情发展，更无法治愈。故治疗不仅立足当前，而且需长期管理以达长期获益。
八：药物治疗原则及常用药介绍：
药物治疗原则：早诊断、早治疗，可更好地改善症状，且可能达到延缓疾病进展。"剂量滴定/以小剂量达到满意效果"的个体化治疗，避免急性不良反应降低运动并发症尤其异动症。不能突然停药避免撤药恶性综合征，尤其复方左旋多巴制剂及大剂量多巴胺受体激动剂，即致肌强直、肌酶增高、高热、意识障碍伴自主神经障碍。不同患者用药选择需考虑疾病特点（震颤为主/还是强直少动为主）和疾病严重度、发病年龄等。
1：复方左旋多巴（多巴丝肼、卡左双多巴缓释片）：左旋多巴可以脱羧生成多巴胺，初始用量为62.5~125.0 mg、2~3次/d，逐渐增加剂量至疗效满意和不出现不良反应的适宜维持剂量，餐前1 h或餐后1.5 h服药。活动性消化道溃疡慎用，狭角型青光眼、精神病者禁用。运动并发症是帕金森病中晚期常见症状，包括症状波动和异动症，多由长期及高剂量左旋多巴诱发。以往多主张尽推迟应用复方左旋多巴；但现有证据提示早期用小剂量（≤400 mg/d）并不增加异动症。建议复方左旋多巴单药治疗量不超过400 mg/d（以左旋多巴含量计）。多巴丝肼是左旋多巴和苄丝肼复方制剂，左旋多巴是多巴胺前体，在芳香族L-氨基酸脱羧酶作用下生成多巴胺。左旋多巴可通过血脑屏障，而多巴胺不能。给药后左旋多巴在脑外以及大脑组织中快速脱羧生成多巴胺，使大多数左旋多巴不能到达基底神经节，而外周多巴胺常会引起不良反应，抑制脑外组织中左旋多巴的脱羧反应是十分必要的。外周脱羧酶抑制剂苄丝肼同时给药即可达到这一目的。接受不可逆的非选择性单胺氧化酶抑制药者服用美多芭时，应在开始用美多芭前停用单胺氧化酶抑制药至少两周，否则可能会发生像高血压危象等不良反应。然而，已接受美多芭治疗者可使用选择性单胺氧化酶B抑制剂（如司来吉兰和雷沙吉兰）和选择性单胺氧化酶A抑制剂（如吗氯贝胺），这时建议根据每个患者疗效和耐受情况调节左旋多巴剂量。合用单胺氧化酶A与单胺氧化酶B抑制剂相当于服用非选择性单胺氧化酶抑制剂，因而不应与美多芭联合使用。美多芭不可与拟交感神经类药物（如兴奋交感神经系统的肾上腺素、去甲肾上腺索，异丙肾上腺素或苯丙胺等）同时使用，因可增强这些药物的作用。如必须同时使用这类药物，则应严密观察心血管系统反应并需减少拟交感神经类药物的用量。美多芭可与其他抗帕金森病药（如抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂等）联合使用，尽管治疗作用和不良反应可能同时增加，联合用时减少美多芭或其他药物用量。当开始使用COMT抑制剂进行辅助治疗时，美多芭的剂量应该适当下调。由于左旋多巴在短时间内尚不能产生疗效，因此不能骤然停用抗胆碱能药物。左旋多巴可影响儿茶酚胺类、肌酐、尿酸以及血糖的化验结果。
2：儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂：儿茶酚-O-甲基转移酶在左旋多巴起治疗作用前把左旋多巴降解，COMT抑制剂避免左旋多巴降解，使较多左旋多巴进入中枢。疾病早期选用COMT抑制剂恩他卡朋与复方左旋多巴合用，可以增强复方左旋多巴疗效但可能增加异动症发生；在疾病中晚期，当复方左旋多巴疗效减退时，添加恩他卡朋可达到进一步改善症状的作用。恩他卡朋用量为每次100~200 mg，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数多，也可少于复方左旋多巴次数。需与复方左旋多巴同服，单用无效。不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。
3：金刚烷胺：促进纹状体多巴胺合成和释放，减少神经细胞多巴胺再摄取，100mg，一日1-2次，一日最大剂量为400mg。末次应在下午4：00前服用以避免失眠。对少动、强直、震颤均改善，并对改善异动症有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病慎用，哺乳期禁用。
4：单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：抑制多巴胺重摄取及突触前受体。第一代司来吉兰和第二代雷沙吉兰。司来吉兰2.5~5.0 mg、1~2次/d，早晨、中午服用，勿傍晚或晚上用以免失眠。雷沙吉兰1 mg、1次/d，早晨服用，胃溃疡者慎用。MAO-B抑制剂与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类和四环类抗抑郁药物联合使用，有发生严重不良反应报告，故与抗抑郁药联用应谨慎或避免联用。
5：多巴胺受体（DR）激动剂：与DR结合兴奋DR，非麦角类为首选。不良反应与复方左旋多巴相似，但症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲性欲亢进等）发生率较高。药物：①普拉克索：常释和缓释剂2型。常释剂：初始量0.125 mg、3次/d（易产生不良反应者1~2次/d），每周增加0.125 mg、3次/d，一般有效剂量为0.500~0.750 mg、1次/d，最大量不超4.5mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为1次/d服用。②吡贝地尔缓释剂：初始50 mg、1次/d，易产生不良反应者可改为25 mg、2次/d，第2周增至50 mg、2次/d；有效剂量为150 mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250 mg/d。③罗匹尼罗：包括常释和缓释片。初始0.25 mg、3次/d，每服1周后每日增加0.75 mg至3.00 mg/d，一般有效量3.00~9.00 mg/d，分3次口服，最大量24.00 mg/d。④罗替高汀贴片：经皮肤吸收，初始量2 mg，1次/d，每用1周后每日增加2 mg。一般有效量为4~8 mg/d，中晚期8~16 mg/d。
6：抗胆碱能药：苯海索选择性阻断纹状体胆碱能神经通路，起始1-2mg/d，每3-5日增加2mg，至疗效最好而又不出现副反应，一般不超过10mg/d，分3-4次长期服用，极量20mg/d，适用于伴震颤者。<60岁长期用可能致认知下降，定期复查认知功能；≥60岁慎用抗胆碱能药，窄角性青眼、尿潴留、前列腺肥大禁用。中毒症状：瞳孔散大眼压增高、心动过速、排尿困难、无力、头痛、面红、发热或腹胀，精神错乱、谵妄、妄想、幻觉等，严重者昏迷、惊厥、循环衰竭。处理：催吐或洗胃，增加排泄措施，对症支持。
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年1月27日
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