静脉瓣活动示意图
大小隐静脉
静脉曲张形成过程
（血管外科常见静脉疾病包括：单纯下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成(DVT)、深静脉血栓形成后综合征(PTS)等疾病引发下肢静脉高压，致下肢沉重/水肿、皮肤营养改变乃至静脉溃疡）
一：定义：
下肢浅静脉曲张：指下肢浅静脉处于迂曲延长扩张的状态，以小腿浅静脉曲张多见，多发于大隐静脉及小隐静脉。
二：病因及发病机制：
下肢浅静脉曲张原因包括：原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全、及继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、静脉回流受阻等。
原发性下肢浅静脉曲张与下肢浅静脉壁薄弱/静脉瓣膜缺陷关闭不全有关，长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘、慢性咳嗽等致下肢静脉压增高管腔扩张形成相对性瓣膜关闭不全，静脉血液倒流，远端静脉淤滞致静脉壁扩张，出现不规则膨出扭曲，早期表现为肢体酸胀不适、浅静脉迂曲成团，随着进展出现皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脂质硬化，其至溃疡、出血，及血栓性浅静脉炎。应与继发性因素如深静脉血栓形成(DVT)、髂静脉压迫、腹腔肿瘤压迫等发生梗阻而致静脉曲张相区别。
三：下肢浅静脉曲张诊断：
1：病史采集
采集症状体征：早期症状较轻为患肢酸胀沉重、乏力不适、胀痛等;后期包括下肢浅静脉迂曲、扩张，踝部轻度肿胀、足靴区皮肤因静脉淤积致营养性色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化等改变及溃疡形成，血栓性浅静脉炎致沿静脉走行的疼痛，曲张静脉破裂出血等。既往病史：是否有继发性下肢金静脉曲张病史。个人职业史：是否为工人、农民、教师、交通警察等需要长期站立的工作高危人群。
2：体格检查
下肢静脉曲张团块、肢体肿胀、色素沉着、瘀积性皮炎和溃疡。下肢浅静脉的蚯蚓状迂曲、扩张，及并发症相关的足靴区皮肤改变，包括色素沉着、脱屑、皮炎、脱毛，甚至溃疡形成等。下肢内侧及胫前、足背区域的浅静脉曲张提示病变发生于大隐静脉系统，而小隐静脉系统病变常表现为小腿后方的浅静脉曲张。
3：辅助检查：
① 影像学检查
a：血管彩色多普勒超声：对判断下肢静脉曲张、反流部位、有无血栓非常重要。是诊断下肢静脉曲张首选辅助检查。全面检查下肢静脉,判断造成反流的主要静脉、反流程度及静脉走向。加压超声通过静脉是否可完全压迫用于诊断静脉内有无血栓。下肢静脉多普勒检查应该包括双侧髂静脉检查以排除髂静脉受压综合征。具无创无辐射、不需要对比剂优点，因静脉具有较大变形性故准确性欠佳，阳性检出率取决于超声医师水平。一些深部血管比如锁骨下静脉、头臂静脉（又叫无名静脉由同侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合于胸锁关节后方）、上腔静脉等仍属检查“盲区”，且其无法提供完整血管走行影像故仅适用于初步筛查。对肥胖及下肢肿胀者超声显示不清，新鲜血栓超声表现为无回声故新鲜血栓易漏诊。
b：CT静脉成像（CTV)/磁共振静脉成像(MRV)：CTV检查：血管图像分辨率高堪与DSA相媲美；无创/观察全面，一次静脉注射可显示所有需要的血管图像，可在术前对血管的变异情况、走行、内径大小、分支等进行准确测定。可用于静脉阻塞性疾病和先天性静脉疾病诊断，适用范围类似静脉造影，但准确度不及静脉造影，对肿瘤性病变或外源性压迫尤其适用。多用于诊断髂腔静脉病变,相比多普勒技术,CTV对下肢静脉解剖、交通静脉位置,尤其是解剖变异等更有价值。直接法CTV（经周围静脉高速团注碘造影对比剂注射方法为上行法）的诊断阳性率优于间接法（造影剂注射方法为下行法）。磁共振静脉成像(MRV)的费用高,而且限制条件多,比如装有起搏器及幽闭恐惧症者都是禁忌证。一般不作为常规静脉检查方法。
c：数字减影血管造影(DSA)、顺行性静脉造影：随介入技术发展DSA应用日益广泛，特别适合髂静脉狭窄病变的一期处理。顺行性静脉造影被认为是诊断下肢静脉曲张金标准，空间分辨力高，但属有创检查，具有一定创伤性，检查期间需住院、费用高、且操作复杂。特殊情况下如：先天性下肢静脉畸形、复杂交通静脉、深静脉功能不良、髂静脉病变等有明显症状却无法找到病因时可考虑此检查明确诊断。
②实验室检查：
并发血栓性浅静脉炎时可增加血常规、C反应蛋白、D-二聚体等检测以评估炎性反应和血液黏度等。
四：鉴别诊断：
应与继发性下肢浅静脉曲张鉴别，主要为继发性下肢深静脉瓣膜功能不全、静脉高压/回流受阻两大类。
1：下肢深静脉瓣膜功能不全
①原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全：下肢深静脉瓣膜游离缘伸长、松弛、下垂，致两个相对瓣叶无法紧密对合引起深静脉倒流致下肢静脉瘀血和高压，致一系列症状和体征，如下肢浅静脉继发性曲张及与其相关一系列临床表现，此外常见特征性表现还包括下肢肿胀，常表现为凹陷性肿胀，抬高肢体后可明显消退。鉴别首选血管彩色多普勒超声探测下肢静脉系统血流方向以直接判断是否存在反流。其他鉴别手段还包括光电容积描记检测，据静脉再充盈时间判断瓣膜功能不全的静脉段；双功彩色多普勒超声直接观察静脉瓣膜活动，判别反流位置，并利用血流频谱测定静脉血反流量；下肢静脉造影可见深静脉主干增粗，瓣膜影模糊或消失，深静脉主干段失去竹节状彭隆同时见增粗的穿通静脉。
②继发性下肢深静脉瓣膜关闭不全常发生于血栓形成后再通过程中，瓣膜遭受损害，继而引起的静脉反流及浅静脉和交通静脉瓣膜关闭不全导致下肢静脉高压，其临床症状与原发性深静脉瓣膜关闭不全相似，手术需慎重。还存在先天性下肢深静脉无瓣膜症，早期出现下肢静脉系统高压表现，于少年或青春期发病，常有家族史。
2：深静脉高压/回流受阻：
①静脉血栓后综合征（PTS)：
深静脉血栓形成（DVT）后由于静脉阻塞和瓣膜功能受损，致长期静脉高压引起肢体肿胀、疼痛、皮肤营养障碍、静脉跛行等，是继发性下肢浅静脉曲张重要原因之一。怀疑 PTS 尤其是髂静脉阻塞者，可行血管彩色多普勒超声、CTV/MRV或静脉造影检查。
②髂静脉压迫综合征：
又称Cockett综合征是指髂静脉在汇入下腔静脉前，受到髂动脉和腰骶椎压迫而致局部狭窄、闭塞或者管腔内粘连。造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢浅静脉曲张的病因之一。左髂总静脉受到右髂总动脉及后方腰骶椎压迫是最常见解剖学因素。
③下腔静脉/静脉受压：
下腔静脉原发性平滑肌瘤、腹腔肿瘤、盆腔肿瘤或腰椎来源肿瘤，压迫或侵犯下腔静脉、髂静脉，引起腔静脉、髂静脉狭窄，致下肢静脉高压出现下肢静脉曲张表现。腹部增强CT可发现原发病灶。
④布- 加综合征(BCS)：
指肝后段下腔静脉和(或)肝静脉发生狭窄或完全闭塞的病变。特征表现为肝大、进行性肝功能损害和大量腹腔积液，严重者发生上消化道出血、呕血和黑便，晚期并发肝硬化。BCS引起静脉高压导致双下肢浅静脉曲张。
⑤动静脉瘘(AVF)
动静脉之间存在异常交通，动脉血经瘘口进入静脉致静脉压力剧增，造成下肢浅静脉曲张。常见的特殊体征：局部皮温增高，可闻及血管杂音及震颤，脉率加快，心脏扩大，心力衰竭。
3：其他：先天性静脉畸形骨肥大综合征(KTS)是先天性罕见病，特征是血管畸形，典型表现为红葡萄酒色斑、静脉畸形、患肢过度增长，可累及淋巴管、肠道、膀胱、直肠等器官。病因至今不详，血管瘤和静脉畸形是机体先天性发育异常结果，而浅静脉曲张和组织增生则是多种因素共同作用引起的继发表现。
五：下肢浅静脉曲张评估：
1：慢性静脉疾病的CEAP分类系统：C--临床表现(clinical)，E--病因(etiology)、A--解剖部位(anatomy)，p--病理(pathology)。
CEAP分类系统
CEAP临床表现分级
2：静脉疾病临床严重程度评分（VCSS ）系统：对CEAP分类系统进行改良后提出了静脉疾病临床危重程度评分（VCSS ）系统，包括疼痛、静脉性跛行、水肿、色素沉着、脂溢性皮炎、溃疡、溃疡直径、病期、复发和数量10个评估项目，每个单项0~3分，总分为0~30分。评分越低病情越轻，评分越高结果越差，更适用于病情较重的下肢静脉曲张。
静脉疾病临床危重程度评分（VCSS ）系统
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年3月5日
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