耳鼻咽喉-头颈外科专业版?过敏性鼻炎的治疗

【临床表现】  过敏性鼻炎有常年性发作(PAR)和季节性发作两型。常见于过敏体质的病人。变应原多为室尘、花粉及螨等。慢性变应性鼻炎与感染的细菌及其产物有关。

【治疗要点】  本病治疗有三个方面，即避免接触变应原，药物治疗和脱敏治疗。

1．脱敏疗法  用已找出的变应原制成脱敏浸液，进行特异性脱敏疗法。或采用组胺皮下注射，逐渐增加其剂量，进行非特异性脱敏疗法。但应注意脱敏治疗时诱发哮喘，以致过敏休克的发生等并发症。免疫疗法：又称特异性脱敏或减敏疗法，找出变应原制成脱敏液，先小剂量皮下注射，以后逐步增加浓度和剂量，使病人产生大量IgG封闭抗体，阻断变应原与IgG抗体结合。

2．药物治疗

(1)抗组胺药  应用组胺受体(H1)拮抗剂可消除肥大细胞颗粒引起的多数症状。联合应用组胺H1和H2受体拮抗剂，鼻塞症状也可得到有效的改善。因此抗组胺治疗Ⅰ型变态反应病的首选药物是抗组胺剂。◎第一代抗组胺药内服疗法。氯苯那敏4mg，日3次。苯海拉明25-50mg，每日2-3次。异丙嗪12.5mg，每日2-4次。这些药能使症状减轻，但其副作用为抑制中枢神经系统，产生嗜睡，目前已很少应用。◎第二代新型抗组胺药，口服吸收快，都是非脂溶性的不易穿过血-脑脊液屏障，不产生或仅轻微产生嗜睡作用，以及很少或无抗胆碱能作用。阿司米唑10mg，每日1次。西替利嗪10mg，每日1次。氯雷他定10mg，每日1次，无嗜睡作用。酮替芬1-2mg，日2次，具有抗组胺、抗5-羟色胺和慢反应物质作用，需服6-12周才达最佳疗效，且有嗜睡副作用。美喹他嗪(玻利玛朗，primalan)5mg，每日2次，有轻度困倦反应副作用。氯马斯汀(clemastine)1-2mg，每日2次。

(2)过敏介质阻释药  此类药物具有稳定肥大细胞膜等作用。曲尼司特100mg，每日3次，肝功异常、孕妇忌用。色甘酸二钠，常局部应用。

(3)皮质激素应用问题在变态反应过程中，鼻黏膜可发生多种炎性细胞浸涧及其所释放的多种介质、细胞因子作用。临床及基础研究证明，皮质激素是最有效的抗炎症药，若变应性鼻炎长期全身应用此药，口服这类药物治疗应慎重；但局部应用治疗则效好而极少全身副作用。变应性鼻炎季节型，或并有全身变应性疾病，全身应用也很有益。曲安奈德(triamcinolone acetonide)为人工合成长效糖皮质激素，效力强，抗炎、抗过敏作用持久；副作用小；商品药康宁克能-A，每次肌注40mg，有效持续时间40余天。或双下鼻甲黏膜内各注4mg(需专科医师使用)，剂量小，疗效同于全身用药，作用持续40余天。

3．局部治疗  药物直接作用于鼻黏膜，起效快，效果明显。◎1％麻黄碱液10ml、加地塞米松2.5mg，滴鼻，每日3-4次。高血压、心脏病患者慎用。◎色甘酸钠气雾吸入或喷入鼻腔，或2％色甘酸钠滴鼻，每日3-4次，每次含量2.5mg；可防止肥大细胞脱颗粒反应，稳定肥大细胞；从而阻止症状发生。◎左卡巴斯汀喷鼻剂：局部喷鼻腔，起效快，疗效较好。◎酮替酚气雾剂，每日揿3-4次，每揿含酮替酚0.2mg，局部用药可明显减轻嗜睡等反应。或酮替酚1mg，每日1-2次口服。◎皮质类固醇激素：如泼尼松、地塞米松等。二丙酸倍氯米松喷雾剂，喷鼻，每日3-4次，每次含量40ug。(6)其他疗法：激光、冷冻、电凝术等降低鼻黏膜表面敏感性，使症状减轻。必要时手术治疗。

【药物评介】

1．化学药物

(1)抗组织药  ◎H1、H2受体阻滞剂：可用于变态反应发作期治疗，克制变态反应，但不能消除已形成的变态反应。◎阿斯咪唑或氯雷他定等：能有效地控制变态反应慢性炎症化。滴鼻用左卡巴斯汀(立复汀)。各药起效快慢不同，但不良反应较少。将H1与H2受体拮抗剂联用，如西咪替丁800mg/d，同用西替利嗪10mg/d，可获得较好疗效。◎复合药物：如开端能片(含氯雷他定、硫酸伪麻黄碱)能收缩上呼吸道血管改善鼻与上呼吸道的通畅。H受体拮抗剂加用三磷腺苷口服能够增效。抗组胺药和减充充血药物合用更为合理，效果明显优于单一用药。伪麻黄碱30mg和氯雷他定5mg，或西替利嗪5mg和伪麻黄碱，这两种联合用药每日2次，能有效缓解症状。最近已批准氯雷他定与伪麻黄碱每日1次的治疗方案，用药方便，但可能发生神经敏感性增强的副作用。

(2)鼻减充血药  局部用药如0.5％-1％麻黄碱等渗溶液、0.05％-0.1％普里文滴鼻剂，可改善鼻通气与鼻引流，但不可长期应用或滥用。用于口服的减充血药有伪麻黄碱，苯丙醇胺及去氧肾上腺素等，对全身血管也有一定的收缩作用，因而增加高血压的副作用。这些药物的副作用还有烦躁、失眠、头痛、黏膜干燥和心血管方面影响，如心悸、心动过速、早搏等；也能使前列腺增大，甲状腺毒血症加重，青光眼发作等，因而有这些疾病的患者慎用。鼻腔局部用减充血药包括羟甲唑啉、盐酸去氧肾上腺素，萘甲唑啉、赛洛唑啉等，作用更快，效果更好；但过量使用可伴发鼻充血反弹和药物性鼻炎，药物大量吸收也会影响血压、膀胱及眼压。

(3)细胞膜稳定剂  常用的有色甘酸钠、酮替芬和氯雷他定等。色甘酸钠是一种抗炎症药物，能缓解变态反应性鼻炎病人鼻痒、喷嚏、分泌物多及黏膜充血症状，但是在控制变态反应性鼻炎症状上，效果不及局部使用皮质激素。色甘酸钠能阻断过敏反应，可作预防性使用。色甘酸钠虽然是一种安全制剂，但用药次数多(每天3-4次)，因而常不易被病人所接受。但色甘酸钠的安全性更适宜于老年病人、儿童及妊娠妇女使用。

(4)溴化异丙托品  喷鼻，每日4次(每喷含量20ug)，能减少鼻分泌，可长期使用，适用于PAR或常年性非变应性鼻炎(PNAR)。

(5)应用脱敏药物  辣椒辣素(Capsaicin)局部应用，可使P物质耗竭，产生疗效。鹅不食草油膏涂布、硫酸锌离子透入、硝酸银涂布鼻黏膜敏感区。鼻黏膜冷冻、氦氖激光、热疗等均能在一定程度上改善常年性变应性鼻炎(PAR)的症状。

(6)抗感染  PAR往往伴有感染，特别是并发鼻窦炎时，应选用抗感染药物，应用复方新诺明或头孢菌素类可获满意疗效，疗程应在20日左右。

(7)其他药物  ◎卡介苗多糖核酸注射液(斯奇康)：>12岁用1mg/d肌内注射，隔日1次；<12岁用0.5mg/d肌内注射，隔日1次，治疗变应性鼻炎总有效率95％。机制：增强免疫功能，抗过敏。配合应用抗过敏滴鼻药(色甘酸钠10mg+地塞米松10mg)。◎用多塞平片剂制成1％滴鼻剂(10ml/支，内含防腐剂，渗透剂、黏附剂及等渗氯化钠)，每日3次，每次4滴/鼻孔，14日为1疗程，总有效率96％。机制：多塞平具有H1、H2受体拮抗作用，其抗组胺作用为酮替芬的15倍。口服多塞平亦有效，但有嗜睡等副作用，难以长期使用。◎每日鼻孔喷入维生素C溶液3次，连续2周，有效率74％，可改善症状。机制：改变鼻分泌物pH，使之降至正常鼻分泌物水平(pH5.5-7.0)，从而降低血管通透性。◎转移因子2ml，隔日1次肌内注射，10次为1疗程，可治疗变应性鼻炎。慢性单纯性鼻炎：表面麻醉下，转移因子1mg+生理盐水2ml+2％利多卡因0.2ml，分别注入两侧下鼻甲，每周1次，3次为1疗程。◎表面麻醉后，下鼻甲黏膜注射西咪替丁0.4g(双侧)，5-7日1次，4-6次为1疗程，同时用西咪替丁溶液滴鼻。◎酮替芬0.5mg，每日3次，7日为1疗程，可治疗慢性变应性鼻炎，血管舒缩性鼻炎。轻症及儿童可用0.15％酮替芬滴鼻剂，每日2-3次滴鼻。◎丙酸氟替卡松吸鼻治疗，可改善症状，并防止气道高反应性发生。◎支气管炎疫苗0.3ml，每周2次接种，每次剂量增加0.1ml，达到1ml后作为维持量每周注射1次，疗程3个月。儿童首次0.1ml，每周2次接种，每次增加0.05ml，达到0.5ml后作为维持量每周注射1次。

2．中药单方、中成药及经验方  ◎五苓散和金匮肾气丸各9g，每日2次。或五苓散合金匮肾气丸复方，水煎服，每日1剂。◎木通、柴胡、当归、泽泻、地龙、黄芩各20g，龙胆草、生地各20g，车前子15g(包煎)，茯苓30g，白蔻仁10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。◎人参汤(人参、白术、干姜、甘草)，水煎服，每日1剂，用药7-10日为1疗程。◎小青龙冲剂10g，每日2-3次温开水冲服。或小青龙汤提取剂9g/d，分3次服，用药2-4周。柴胡12g，黄芩9g，人参、炙甘草各6g，生姜3片，大枣4枚，水煎液分2次温服，随症加味，用药4周，总有效率90％。◎玉屏风散加味(黄芪、白术、防风、苍耳子、辛夷花、白芷、蝉蜕、荆芥、大枣、甘草)，治疗总有效率97.7％。◎芦荟研末，轻轻吹入鼻腔，每日2-3次。◎苏合香丸1丸，每日3次。◎皂荚粉少许吹入鼻腔，同时用毛巾热敷鼻部，用药5分钟后喷嚏发作，分泌物增多，10分钟后鼻通，早晚各上药1次，疗程20日；入冬可预防性用药15日。◎徐长卿30g，生地24g，当归、赤芍各15g，川芎6g，苍耳子、辛夷各9g，随症加减，水煎服，每日1剂。◎黄芪健中汤浸膏剂2.5g，每日3次。◎斑蝥炒酥研末，少许置内关穴，固定24小时去掉药粉，每周1次。◎蜂巢50g，水煎30分钟去蜡和沉淀，药液分3次服，每日1剂，连续服用蜂巢1kg为1疗程。或蜂房90g，95％乙醇提取活性物质，取辛夷花、苍耳子、射干、藿香各45g，蒸馏制成饱和挥发油水溶液，药液混合成500ml，加防腐剂使成pH<7。药液滴鼻，每日3次，疗程2-4周，可治疗变应性鼻炎、慢性鼻炎及鼻窦炎。40％蜂蜜透入疗法(电流1-5mA)，每次15-20分

钟，每日1次，14日为1疗程。或清净鼻腔后，用生蜂蜜涂鼻腔患处，每日2次。◎天黄灵冲剂2包，每日2次，4周为1疗程，配合1％麻黄碱滴鼻。◎大佛水喷剂：是使某些抗原物质在鼻局部引发“封闭抗体”(Sig A)获得脱敏效果。◎麻黄附子细辛汤，疗效良好。

中医外治法  ◎斑蝥不去头翅，炒至米黄色，研成细末备用，将胶布中间剪为0.6cm的小孔，贴于印堂穴，斑蝥粉置于小孔，再用胶布覆上固定，24小时取下，局部起小泡可自行吸收，1周后再次治疗。2-3次为1疗程，总有效率88％。斑蝥炙：斑蝥粉撒布在2cm×2cm大小的胶布中间的小孔上(0.5cm×0.5cm)，小孔对准内关穴，上面用同样大小的胶布贴上。24小时揭掉双层胶布，皮肤表面可形成小水疱，待水疱消退后再次贴药，或两侧内关穴交替贴治，3次为1疗程。◎药用口罩：辛夷30g，冰片1g，苍耳子30g，白芷、藁本、荆芥、防风、羌活各10g，麻黄30g，细辛3g。加水1500ml浸泡24小时后蒸馏液750ml，再用750ml蒸馏液泡上方1剂，密封浸泡24小时再进行蒸馏得药液300ml，分装于20ml安瓿内备用。每次5ml由注药管注入口罩储药囊，使用时打开滑动式开关，每日早晚2次，每次30分钟，5日注药1次，10日为1疗程。◎穴位注药：地塞米松注射液，每穴注入0.5ml(迎香穴)，每周3次，6次为1疗程，有效率97％。曲安奈德A注射液20mg加注射用水至2ml(儿童减半)注入双侧肺俞穴。◎穴位贴敷，取大椎、肺俞，穴上放少许肉桂粉，用白芥子、元胡、细辛、甘遂各10g研末，用姜汁调和成饼，敷于穴位3-6小时，10日1次，3次为1疗程。总有效率97％。◎敷贴疗法：细辛5g，麻黄7g，共研细末。将药末撒在阳和膏上，贴肺俞穴，每日更换1次，5-7次为1疗程。