非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是代谢综合征累及肝脏的临床病理表现，疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及肝硬化和肝细胞癌(HCC)。随着肥胖及2型糖尿病的流行以及慢性病毒性肝炎的有效控制，NAFLD现已成为慢性肝病的主要原因，与肝脏及肝外残疾和死亡密切相关。

然而，至今广大群众和临床医生对NAFLD这一新的慢性非传染性流行病并没有充分的认识。而2006年以来相继出台的众多NAFLD诊疗指南和专家共识则又使临床医生无所适从，目前我国NAFLD的规范化诊疗以及NAFLD患者科学管理仍困难重重。为此，2013年中国医师协会脂肪性肝病专家委员会发布的《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》，但临床医生对这些文献的理解和执行情况并不乐观。

最近Nascimbeni等欧洲脂肪肝专家在系统复习6项针对普通人群、全科医生、肝病或非肝病专科医生对NAFLD的认识和真实临床实践的调查结果，以及分析比较欧洲肝病学会（欧洲，2010）、亚太地区NAFLD工作组（亚洲，2007）、中华医学会肝病学分会（中国，2010年第2版）、意大利肝病学会（意大利，2010）以及美国胃肠病学会／美国肝病学会／美国肠胃病学院（美国，2012）等所制定的NAFLD诊疗指南或专家共识的基础上，提出了有关NAFLD诊断与处理的四大要点和一些开放性及尚待解决的问题。

要点1：无论是在美国、意大利、法国还是在澳大利亚和中国香港地区，普通人群对NAFLD的疾病性质和危害缺乏了解，即使是那些对NAFLD有所了解的市民其对NAFLD危险因素和诊断方法的认识亦严重不足，各国全科医生对NAFLD的诊断和疾病评估能力有待提高，非肝病专业的专科医生往往低估NAFLD与代谢危险因素的密切关联，导致大量NAFLD高危人群不能得到早期诊断和规范化的治疗；而肝病专科医生则由于过度依赖血清转氨酶增高同样容易漏诊大量转氨酶正常的NAFLD/NASH患者。

要点2:国内外现有指南都认为，在排除丙型肝炎病毒(HCV)感染、嗜酒以及其他可导致肝脂肪变的原因后，有代谢危险因素的患者如果存在肝脂肪变的影像学或组织学证据就可确诊NAFLD。需仔细询问NAFLD患者的家族史和用药史，鉴别诊断需检查病毒性肝炎和自身免疫性肝病的血清学标志物，并检测α1抗胰蛋白酶、血清铁和血清铜。用于排除酒精性肝病的导致肝毒性的饮酒量阈值以及计算日均或每周平均饮用乙醇的时间（最近半年还是1年或2年）至今尚未确定。

NAFLD可与其他慢性肝脏疾病合并存在，尤其是慢性HCV感染。并非所有NAFLD患者的诊断都需要肝活体组织检查确认，但当患者可能有NASH或进展性肝纤维化时则需做肝活体组织检查证实或除外。大部分指南建议，有代谢危险因素和（或）胰岛素抵抗的高危NAFLD患者需通过肝功能和超声波检查筛查脂肪肝。

要点3：NAFLD患者都必须接受节食和运动干预的非药物治疗以改变不良生活方式，并严格控制代谢危险因素。在随机对照临床试验中，可使用皮格列酮、维生素E (α生育酚，800 IU/d)、熊去氧胆酸（28-35 mg．kg-1．d-1）等药物治疗NASH患者。

应该妥善处理与NAFLD有关的代谢危险因素，必要时根据相关指南使用相应的降脂降压和控制血糖的药物治疗。除非有禁忌证，减肥手术可用于肥胖的NAFLD/NASH患者的减重治疗。NAFLD患者不能酗酒。尽管少到中等量饮酒有助于肝脏代谢甚至减少肝病的发生，但是由于至今尚乏临床随机对照试验的结果，所有指南都不推荐通过少量或适量饮酒来防治NAFLD。NAFLD患者应定期在肝病科门诊和心血管内科门诊随访，并根据患者的具体情况考虑筛查和监测恶性肿瘤。

要点4：当前我们应该花更多的时间和精力加强对患者和医生的医学教育，重点关注并实施NAFLD的综合性治疗方案，并力求回答以下至今仍未解决的临床问题。例如：社区人群而不是三级医院NAFLD患者的自然史；明确NAFLD的筛查策略；评估检测潜在的胰岛素抵抗的方法及其正常值范围；制定NAFLD患者肝活体组织检查的决策流程图；行之有效的改变生活方式的具体措施；以及个体化的肝脏和心血管代谢并发症及恶性肿瘤的随访策略。

总之，NAFLD的工作定义已有了积极的和肯定的成分，强调了胰岛素抵抗和代谢性危险因素为其主要的致病因素，而非原先的“排他性”诊断。现有指南都建议，在初步评估疑似NAFLD患者时应仔细检查代谢危险因素、可能导致肝脂肪变的其他原因（特别是HCV感染和酗酒）以及是否合并其他慢性肝病。

不推荐在普通人群中常规筛查NAFLD，除美国指南外，其他指南都推荐在代谢危险因素患者中筛查脂肪肝。对于有胰岛素抵抗特征的患者，需常规检查并证实有无NAFLD。肝脏超声波检查为筛查NAFLD的首选措施，而血清转氨酶对NAFLD的临床诊断帮助不大。

有必要通过NAFLD肝纤维化积分和瞬时弹性成像技术等非侵入性检查来预测NAFLD患者是否可能存在NASH和肝纤维化，从而减少肝活体组织检查的需求。肝活体组织检查被公认为是诊断NAFLD和判断预后的标准方法。由于肝活体组织检查有创伤且花费较高，它的应用应该视患者的具体情况而定。

所有指南都认为，改变生活方式是治疗NAFLD的一线措施。对改变生活方式无效的重度肥胖的NAFLD患者，减肥手术是一个有效手段。针对肝病的药物治疗应仅限于临床试验，治疗代谢危险因素的药物（特别是他汀类药物）可安全用于NAFLD患者。NAFLD应该随访肝脏以及心血管和代谢相关并发症，并视个体情况考虑肿瘤的筛查和监测。

非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗