护理操作的基本规范（三）

 

四十一、脑室引流管的护理
(一)目的
1. 保持引流通畅。
2. 防止逆行感染。
3. 便于观察脑室引流液性状、颜色、量。
(二)实施要点
1. 评估患者：
(1)评估患者病情、生命体征。
(2)询问患者有无头痛等主观感受。
2. 操作要点：
(1)备齐用物，床旁核对，向患者解释、取得合作。
(2)洗手，戴口罩。
(3)观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
(4)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。
(5)保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。
(6)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10－20厘米，以维持正常颅内压。
(7)每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋。
(8)患者体位舒适。
(9)整理物品、洗手、记录。
3. 指导患者：
(1)患者按要求卧位。
(2)引流袋位置不能随意移动。
(3)保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口
(三)注意事项
1. 患者头枕无菌治疗巾。
2. 搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。
3. 翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。
4. 精神症状、意识障碍者应适当约束。
5. 引流不畅时，告知医师。

四十二、胸腔闭式引流管的护理

(一)目的
1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。
2.防止逆行感染。
3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)评估患者病情、生命体征。
(2)评估胸腔引流情况。
2.操作要点：
(1)备齐用物，核对患者，解释目的，取得合作（注：水封瓶准备：要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动4-6厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量。）
(2)洗手，戴口罩。
(3)用两把止血钳双重加闭引流管。
(4)消毒引流管连接口，并与负压引流筒或水封瓶连接。
(5)观察引流是否通畅。
(6)将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。
(7)整理用物，洗手，记录引流液的性质、量及患者反应。
3.指导患者：
(1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。
(2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管
端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。
(三)注意事项
1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。
2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。
3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。
4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。
5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。
6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。
7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸
困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。

四十三、产时会阴消毒技术
(一)目的
为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。
(二)实施要点
1．评估要点：
(1)核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。
(2)检查会阴清洁度及外阴皮肤情况，做好操作前的解释工作。
(3)如为孕妇，了解孕周及产程开始情况，阴道流血、流液情况。
2.操作要点：
(1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适。
(2)清洁：消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。
(3)消毒：第一遍消毒：用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大阴唇→阴阜→左右大腿内侧上1/3处→肛周→肛门。根据需要第二遍消毒：更换持物钳，同法擦洗，步骤同上。
(4)消毒后，根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下。
3.指导要点：
(1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。
(2)嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。
(3)告知患者双手不能触碰消毒区域。
(三)注意事项：
1.消毒原则:由内向外,自上而下。
2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉。
3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。
4.操作中注意无菌原则。

四十四、早产儿暖箱的应用

(一)目的
1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定。
2.提高早产儿的成活率。
(二)操作要点
1.评估患儿
了解患儿状况，包括体重等，告知家长应用暖箱治疗的必要性。
2.操作要点
(1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。
(2)患儿入箱前备好暖箱，检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度
保持在55-65%之间。
(3)根据患儿体重设定暖箱温度，一般体重在1501-2000克者,暖
箱温度在30-32℃；体重在1001-1500克者，暖箱温度在32-34℃；体重﹤1000克者，暖箱温度宜在34-36℃。监测患儿体温，一般在32-36℃之间。
(4)预防交叉感染。每日清洁暖箱，更换水槽中蒸馏水。
(5)各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多搬动刺激患
儿，如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时，应注意保暖。
(6)密切观察患儿生命体征变化，注意面色、呼吸、心率、体温等，
做好记录。密切观察箱温和使用情况，严格交接班，发现问题及时妥善处理。
(三)注意事项
1.严格交接班。
2.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。
3.使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。
4.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源，请专业人员进行维修。
5.在使用中严格执行操作规程，以保证安全。
6.长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使
用过程中定期进行细菌学监测。

四十五、光照疗法

(一)目的
应用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度。
(二)实施要点
1.评估患儿：
了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况，告知
患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。
2.操作要点：
(1)核对患儿姓名、床号。
(2)备好光疗箱，检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%，
冬季温度保持在30℃，夏季保持在28℃。
(3)患儿入箱前予裸露，清洁皮肤，剪指甲，戴眼罩，遮盖会阴，
测体温、体重并记录。记录入箱时间及灯管开启时间。
(4)患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次，2-4小时测体温一
次，观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。
(5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、
腹泻及脱水等症状时，及时与医师联系，妥善处理。
(6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。
(三)注意事项
1. 严格交接班。
2.患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，注意皮肤有无破损。
3.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光疗效果。
4.患儿光疗时，如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停止光疗。
5.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护。
6.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%，900小时后减弱35%，因此灯管使用1000小时必须更换。
7.保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。
夏季为避免箱温过高，光疗箱最好放于空调病室内。

四十六、新生儿脐部护理技术

(一)目的
保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。
(二)实施要点
1.评估患儿：
查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。
2.操作要点：
(1)暴露脐部，环形消毒脐带根部。
(2)一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。
(3)发现异常，遵医嘱给予处理。
(三)注意事项
1.脐部护理时，应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医生。
2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应重新结扎。
3.脐带应每日护理一次，直至脱落。

四十七、听诊胎心音技术
(一)目的
了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。
(2)孕妇自理能力、合作程度及耐受力。
(3)孕妇局部皮肤情况。
2.操作要点：
(1)告知患者，请其放松配合。
(2)必要时屏风遮挡，保护孕妇隐私。
(3)合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“滴答”双音后，计数1分钟。
(4)选择宫缩后间歇期听诊。
(5)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。
3.指导患者:
(1)告知孕妇正常胎心率的范围120－160次／分。
(2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。
(3)告知孕妇自我监测胎动的方法。
(三)注意事项
1.环境安静。
2.孕妇轻松配合。
3.听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。
4.若胎心音﹤120次／分或者﹥160次／分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别，必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。

四十八、患者入/出院护理

患者入院护理

(一)观察要点
1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。
2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。
3.询问患者有无过敏史。
(二)护理要点
1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。
2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。
3.填写患者入院相关资料。
4.通知医师接诊。
5.测量患者生命体征并记录。
6.遵医嘱实施相关治疗及护理。
7.完成患者清洁护理。
8.完成入院护理评估。
(三)指导要点
1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。
2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。

 

患者出院护理

(一)观察要点
评估患者疾病恢复状况，做好记录。
(二)护理要点
1.确认出院日期，完成出院护理记录。
2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。
3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。
4.整理出院病历。
5.送患者出病房。
6.患者床单位按出院常规处理。
(三)指导要点
1.完成出院健康指导。
2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。
3.告知患者复诊时间及地点。

四十九、患者跌倒的预防
(一)观察要点
1.掌握住院患者的基本情况：神志、自理能力、步态等。
2.了解患者的病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。
3.评估环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。
(二)护理要点
1.评估患者：易致跌倒的因素。
2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。
3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。
4.加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求。给予必要的生活帮助和护理。
5.创造良好的病室安全环境：地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。
6.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。
7.对患者进行安全宣教。
(三)指导要点
1.将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。
2.搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。
3.患儿下床前先放下床挡，切勿翻越。

五十、压疮的预防及护理

(一)观察要点
1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。
2.皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。
3.受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。
4.活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。
5.全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。
6.压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（Ⅰ0浅度溃疡期、Ⅱ0坏死溃疡期）。
(二)护理要点
1.评估患者：
(1)患者营养状态。
(2)局部皮肤状态。
(3)压疮的危险因素。
2.减少局部受压：
(1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。
(2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。
(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部
保护。
3.皮肤保护：
(1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。
(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。
(3)对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。
4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高
矿物质饮食，必要时，少食多餐。
6.压疮护理
(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。
(3)溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。
(三)指导要点
1.教会患者及家属预防压疮的措施。
2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。
3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。
4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。

十四、密闭式输液技术
(一)目的
按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)询问、了解患者的身体状况。
(2)评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。
2.操作要点:

(1)核对医嘱，做好准备工作。

(2)携用物至患者旁，协助患者做好准备工作，取舒适体位。

(3)将药液及输液器备好待用，选择患者适宜的穿刺部位。

(4)穿刺部位下铺垫巾，在穿刺处上部系紧止血带，消毒注射部位皮肤，嘱患者握紧拳头，使静脉充盈。

(5)按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，固定。

(6)调节输液速度，一般成人40～60滴/分钟，儿童20～40滴/分钟。

(7)协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于患者可及位置。

(8)观察患者情况及有无输液反应。
3. 指导患者：

(1)告知患者所输药物。

(2)告知患者输液中的注意事项。
（三）注注意事项

1.对长期液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。

2.防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。

3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。

4.患者发生输液反应时应当及时处理。