巩慧 (广州中医药大学第一临床医学院 广东广州 510405)
【摘要】历来多数医家认为五苓散的病机为膀胱气化失司，出现烦渴、小便不利、少腹苦里急等水饮内停之证，本文试从津液亏虚的角度来思考五苓散的应用，以期指导临床，有的放矢，提高疗效。
【关键词】五苓散 津液亏虚 《伤寒杂病论》
【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）02-0303-02
五苓散为张仲景的千古名方,见于《伤寒杂病论》71条：“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”72条：“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”74条：“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。”156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”244条：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。”386条：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”以及《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”
对于五苓散证的病机，多数医家认为是“饮停不散”，其中又分为两派，一派如吴谦、柯琴为代表认为是水蓄膀胱证，一派以方有执为代表，观点是津液不布。通过对原文的思考以及结合现有文献，我认为五苓散证中尚有一条“津液亏虚”之病机未得到充分的认识和阐述，因此进一步完善五苓散证津液亏虚病机的阐述，期冀能够借此拓宽临床医师的思路，发掘五苓散的功效使其更好地服务于病患。
对五苓散证津液不足病机的认识，以下几个方面可以作为论据。首先是五苓散证的内容：71条：胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水，脉浮,小便不利,微热消渴。72条：脉浮数,烦渴。73条：渴。74条：烦,渴欲饮水,水入则吐。141条：益烦，肉上粟起，意欲饮水。156条：心下痞，渴而口燥烦，小便不利。244条：小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，渴欲饮水，渴。386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》：脐下有悸，吐涎沫，癫眩。《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》：脉浮，小便不利，微热消渴。
最常见的字眼是“渴”，出现了8次，其次是“欲饮水”出现5次，“烦”出现5次，“，“小便不利”出现3次，脉浮出现3次。[1]《中医诊断学》讲：“津液亏虚，属津液病，脏腑组织失却濡养，以口燥咽干，渴欲饮水，小便短少，大便干结，舌焦或裂。舌红少津，脉细数无力为常见症的证候。根据中医诊断学的诊断标准，除舌脉不符合外，五苓散证是有津液不足表现的。而舌脉不符也是由蓄水或津停所致。第二、细观条文，每一条都阐述了一个伤津的“因”，71条之“太阳病，发汗后，大汗出”，72条之“发汗已”，73条之“汗出而渴”，此三条是汗出伤津。74条之“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐。”中风多有汗，加之发热六七日不解必伤津液，再者虽渴欲饮水，但水入则吐，随入随出，体内得不到新生津液的濡润，亦致津液不足。此条属因汗吐伤津。141条之“...其热被劫，不得去，弥更益烦...”患者为发热恶寒之表证，经冷水潠之误治后，使得发热更为严重，本条是发热伤津，156条：“本以下之，故心下痞”，此属因下而伤津。244条“小便数者，大便必硬”，此为津液输布失常，津液偏渗于膀胱而致小便多而伤津。386条则属霍乱病吐下而伤津。在上述条文中，五苓散证发生于汗吐下，发热等因素以后，这些因素直接耗伤津液而使津液不足。第三、从方后调理来看，五苓散方后云“多饮暖水，汗出愈。”近代中医名家赵锡武说：“五苓散...多饮暖水，是补充失去之津液。”在服用五苓散行津布津的同时多饮暖水，且少少与之，饮入之水会随饮布散，周身四达。第四、从五苓散方药的组成来看，方中白术的配伍是值得关注的。《素问.经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”人体吸纳之水液能否变生津液，关键在于饮入于胃后，能否游溢精气，上输于脾，能否脾气散精，上归于肺，胃主受纳，脾主运化，水液消化、吸收以及利用环节都属于脾运功能。方中白术的配伍意义不仅仅局限于与茯苓相伍的健脾化湿，还有生津液，止渴之功。白术健脾化湿之功被大家所熟知，而生津止渴则难以被医家理解，因为白术性温而燥，不属于甘寒生津药。但白术生津止渴的机理不在于直接补充津液，而是恢复脾气散津的功能，促进体内的水分转化为津液，[2]王旭高：“白术生肠胃之津液，大便硬是肠之津液干枯，故加白术。”《伤寒论》386条理中丸方后注：“渴欲饮水者，加术。”这些都进一步挖掘了白术生津液的功效。另外，日本的一些临床医家认为，五苓散证存在脱水的病理改变，在治疗小儿泄泻，假性霍乱，消化不良，吐泻时，常把脱水做为应用五苓散的主要指标。
从另一方面看，由于五苓散证是因汗吐下等因素造成的伤津，体内并无实热，无耗气伤阴的表现，仅是以口渴，小便不利等单纯津液不足为表现，而成无己将五苓散证的病机解释为“水饮内蓄，津液不行”，这就引出了五苓散化气行津这一功效，方中白术健脾助运行津，桂枝助阳化气行津，茯苓猪苓泽泻淡渗利水行津，五者共奏化气行津之功。津液不足依多饮暖水解决，同时五苓散将其随饮随布，四达周身。正如补气益配伍行气，补血宜配伍活血。
由此可以看出：五苓散证的病机中包括津液亏虚。此处是指无气虚，阴虚以及明显热象的津液亏虚证。即临床上若见以脏腑组织失却濡养而表现为口燥咽干，渴欲饮水，小便短少，大便干结，舌焦或裂，舌红少津，脉细数无力等证，不妨使用五苓散以生津化津，也许能收到意想不到的效果。
参考文献
[1]王忆勤.中医诊断学 新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材 北京：人民卫生出版社，2004：58.
[2]吴俊，张国俊.五苓散证浅析[J]天津中医学院学报2002,21（4）：42-43.
