老中医沈舒文【贲门失弛缓症】肝郁痰结验案

         【案例追踪}刘某，男，52岁，陕西省咸阳市孔家寨人。
      2013年6月16日初诊，患者以“间断性咽食困难1年”为主诉前来就诊。患者1年前由于“生气”后逐渐出现饮食下咽困难，时轻时重，近2个月咽食需要站立仰头，进食需要水冲才可下咽。   

       在西安等医院住院检查，诊断为“贲门失弛缓症”，行球囊扩张术以及服用西药治疗，症状无明显改善。

      【四诊】现症：咽食困难，进食时仍需站立仰头，水冲食物，咽部有异物感，胃脘胀满，呃逆，睡眠时偶有食物反流，困倦乏力，口干咽燥，大便先干后稀，失眠多梦，情绪低落，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。

      【中医诊断】：噎膈。

      【辨证】：肝郁痰结，胃失润降。

      【治法】：疏肝化痰，润降胃气。

      【方药】：柴胡10克，玫瑰花10克，黄芪30克，生晒参10克（另煎），白术15克，升麻6克，半夏10克，旋覆花10克（包煎），威灵仙10克，川贝母5克（冲服），麦冬10克，沉香4克(后下)，代赭石30克（先煎）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

       二诊（2013年7月1日）：咽食好转，进食时不用站立仰头，吃馒头时需要用水冲，面条可下咽，气下行感减轻，但是进食较慢，偶有胃内容物反流，口咽干燥，欲饥不食，舌红，苔薄白，脉沉细弦缓，守法治疗，【调整方药】：上方去柴胡、黄芪、升麻；加玉竹15克，白蒺藜12克，硇砂2克（研末冲服），炙甘草5克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

       三诊（2013年7月15日）：咽食困难明显好转，但进食缓慢，进食快时有噎塞感，气下行感消失，偶有食物反流于口，旋即又下咽。精神好转，大便正常，少寐，舌红，苔白厚，脉沉细弦缓。证属胃阴不足，痰气交阻。【调整方药】：太子参15克，黄精15克，麦冬10克，玉竹15克，郁金12克，枳壳15克，佛手15克，旋覆花10克（包煎），半夏10克，海藻20克，威灵仙20克，苏叶10克，瓜蒌12克，沉香4克（后下）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

       四诊（2013年7月29日）：进食下咽困难基本消失，口干咽燥消失，反流消失，少寐多梦，舌红，苔薄白，脉沉细缓。之后用二诊方先后服用12剂，咽食困难消失。

      【评按】“胃主纳谷，以润为降”，根据本病主要临床表现，其病机特征为“胃失润降，纳谷受阻”，故而将润降胃气、促进纳谷作为基本治法贯穿于整个治疗过程中；有不少患者咽部有异物感，斯为痰气结滞，影响到胃之纳谷，治当兼化痰降气，如上述验案。

      本病日久不愈，食少、消瘦，必有脾气虚弱。胃主纳降有赖于脾气升运，欲降胃进谷，先升运脾气，故验案中又常配伍黄芪、白术、升麻等补升中气的药物，降胃和升脾同用，调理中枢。

      贲门失弛缓症和食管癌都属于中医“噎膈”的范畴，治疗方面同中有异，具体而言，两者都有气阴不足，润降失常，邪气结滞；但是食管癌之邪为痰湿毒瘀结成癌瘤，治疗过程中当补虚扶正，破毒瘀之实结；贲门失弛缓症的邪结多以无形之痰与气结滞，润降失常为主，治疗以化痰行气、润降胃气即可。治疗具体药物方面，痰气结滞可用威灵仙消痰开郁，如《唐瑶经验方》治疗噎膈气方就使用威灵仙；硇砂善治噎隔反胃，如《医方类聚》古方加味平胃散就使用此两味药物治疗噎膈反胃。