患者,女,76岁,无吸烟史及家族遗传病史。2015年7月因体检发现肺部病变,无临床症状。经PET-CT、胸部穿刺活检后确诊为IV期肺腺癌(EGFR 21L858R突变型)伴肝转移(见图1)。
图1 2015年7月PET-CT基线成像:(A)左肺上叶病变;(B)右肺下叶病灶;(C) S3和S7肝转移的PEG-CT影像。箭头表示肿瘤。
确诊后,患者于2015年8月开始口服吉非替尼(250mg qd口服)。治疗1个月后达到部分缓解。肺病变评定为稳定病变(SD),肝病变评定为部分缓解(PR )(S3病变的最大基线直径由1.7 cm减小到8mm, S7病变看不清)。PR维持到2017年8月,一线治疗的无进展生存时间(PFS)为25个月。
患者于2017年8月最后一天行PET-CT检查,结果显示:既往PET-CT左上叶肿块体积略有缩小,但FDG摄取增高,最大标准摄取值(SUV)max已从9.2增加到12.6;S7肝结节较大(2.5 cm), FDG摄取较既往PET-CT SUVmax从3.8增加到7.6;S3肝结节比以前小(1.2 cm), FDG摄取值与正常肝实质相似。
2017年9月患者行经皮肝穿刺活检,确诊为转移性腺癌。基因测序结果显示EGFR突变阳性(21外显子L858R和20外显子T790M)。开始口服奥希替尼(80 mg qd);1个月后,CT示PR,考虑肺病灶为SD, S7肝病灶缩小至1.3 cm, S3肝病灶几乎看不见。二线治疗患者PFS为23个月。
2019年8月,患者开始咳嗽,出现呼吸困难,病情逐渐恶化。患者ECOG恶化为3。胸部CT显示双侧肺病变有明显进展。S7肝病变未变(1.0 cm)。由于病人的身体状况不佳和严重的呼吸困难,无法再次行肺活检。NGS测序显示7个体突变,包括4个错义突变[KRAS (G12S)、MET (D1028Y)、AR (S697P)、LRP1B (S2662C),2个无义突变[ZNF521 (E307*)、MET (Q42*)],一个拼接突变FAT1(见表1)。
由于考虑到患者基因检测中没有EGFR突变、肺部病灶进展及身体状态不断恶化等综合因素,医生为患者制定了卡瑞利珠单抗200mg+阿帕替尼 125mg qd,每4周一个周期的联合治疗方案。在患者接受治疗一个周期后,复查胸部CT显示双侧肺病灶明显缩小,有坏死征象(图2)。肝脏病灶未见改变(SD)。患者的呼吸问题明显减少,ECOG状态从3改善到1。病人仍在接受治疗,到目前为止还没有观察到治疗相关副作用。随访至2020年3月,患者肺部病变仍部分缓解,生活质量良好(图3)。
表1:奥希替尼进展后血浆检测基因突变谱分析结果
图2 :卡瑞利珠联合阿帕替尼治疗效果。(A)联合治疗前肺部CT成像(2019年8月7日);(B) 联合治疗后肺部CT成像(2019年9月16日)。箭头表示肿瘤。
以下为患者的整体事件治疗轴,吉非替尼25个月——奥希替尼23个月——PD1+阿帕替尼至今。
图3:患者治疗时间轴