我觉得这个重庆中医院廖老师这个经验，回答这个慢性肾衰竭的时候各种不同原因引起的这种慢性肾衰中医辨证不同，我感觉是这个尿酸性肾病引起的这种肾衰的话，它是脾肾气阴双虚兼有这种湿、热、毒、瘀的比较重多见，所以的话在这个尿酸性肾病的时候，我常常加一些藤类的药物，像忍冬藤啊、海风藤啊、土茯苓啊，这一类的药物可能量会比较多一些；糖尿病肾病的话我觉得偏于脾肾气虚、气虚涉阳的比较多，这一类的药物可能藤类药物就加的少一些。因为你稍微加上这些寒凉药物的时候病人可能会大便拉的不像样，有的病人加点茅根或者芦根病人一天就会拉个十几次，所以呢这个时候中医辨证就很重要。假如说这个慢性肾衰的话，这种辩证为气阴双虚的话，我们一般也用这个聂老师说的这个参芪地黄汤，但是相对来说的话，我们会用的少一些。因为我们气阴双虚有自己的这种组方。参芪地黄的话我感觉对于轻型的慢性肾衰表现为气阴双虚的临床疗效可能还算可以，但是的话呢对于稍微肌酐高一些的气阴双虚的话这一类的这种可能就会差一些。所以我们有自己的这种经验。但是的话基本也都是滋补气阴为主，你像生黄芪呀、女贞子呀、生地黄啊、这个太子参啊、生白术啊这一类的药可能会用的多一些在临床上。
这个赵老的这个方子，赵绍琴老师他治疗心衰的这个方子它这个量的话呢，用于门诊轻型心衰肯定有效的。但是他的这个量的话比我们的量，大概是我们量的三分之一。大概是患者病情轻重不一样吧，你像这个治疗糖尿病肾病合并心衰，我们生黄芪的用量大概是在60克、生白术的用量呢大概是在40-60克，一般来说常常合麻黄附子细辛汤加葶苈大枣泻肺加桑白皮合上真武汤，有些时候加点益母草、冬瓜皮、葫芦巴这一类的药物，当然葫芦巴现在不怎么用了，常常加大腹皮这一类的药物。我们治疗慢性肾衰很少再用这些苦寒之品，像大黄黄连啊这一类的药物。我们这个我觉得我们治疗慢性肾衰的话最大特点的话呢不是用大黄去泻下，而是通过调配这个方子里头这种寒热的这种温性的药物可能改变了大便的这种泻下的这种作用，但是我们一般这个病人的话没有见到大便次数的增多。我们一般来说的话呢，这个附子、干姜的话呢我一般来说都是用于这个调大便的，你比如说这个病人的话呢这种脾肾阳虚或者脾阳虚、寒湿内停的这些病人常常表现为大便的这种泻下的次数增多的时候，我可能用附子呢这个量可能会用到20克到30克，干姜的话会用到15克左右，可能泻下的作用会明显减少一些。第二的话呢可能是用这个苦寒药去佐药的时候它这个药一般都是6-9克，或者是3-6克，这一类的药。我一般来说用附子、干姜的话呢都是在调，一个是佐药，调理方子里头的寒、热、温、凉，这个是以平为期，这是第一点。第二点呢，又是调大便的这个次数。如果这个方子寒一点，稍微寒一点，可能最后这个病人泻下的次数太多，我们一般来说就不用去管他，把附子、干姜的这种量给调大一点，病人泻下的这种作用或者这个药物的寒性作用就会减弱，这样病人大便次数就会减少。第三的话是用附子、干姜调症状。有时候这个药配伍不太合适，你比如用些丹参呐、用些芦根呀、茅根、车前草这种的寒凉的这种药物，病人就会出现这种腹痛拉肚子，我一般来说也是佐一些附子、干姜，这时候的话大概是3-6克用的比较多一些。所以的话，这个附子的话治疗慢性肾衰和干姜治疗慢性肾衰我一般的用量大概是在3克-15克比较常用，15克以上相对来说比较少，特别是附子，很少用到15克的；干姜的话6-9克的比较多一些，一般来说超过9克的也不是太多。它是主要是调方子的寒热温凉。我反正是治疗心衰的话呢这个跟赵老师的路子相似，赵老师的路子也是偏于气阴双虚的这个方子，实际上呢气阴双虚患者我是用了这个谁广东名医卢永兵的方子，就是百合地黄合上这个生脉饮，加上浮小麦，然后的话加点三七，加点赤芍，加点丹参，或者是加点川芎，这一类的这个方子可能是用于气阴双虚跟赵老的方子是异曲同工之妙，主要是用于气阴双虚这种心衰。但是我们在临床辨证发现，只要有下肢的这个水肿，那可能还是涉及到肺、脾、肾三脏之病。涉及到脾肾阳虚的比较多，所以我们一般会用真武汤合上麻黄附子细辛汤合上五苓散这一类的加减。
那个罗愚教授说，这个用风药，反正我在临床上治疗慢性肾衰的话不管是什么原因引起的这种慢性肾衰，我很少用这些赵绍琴老师他们这些风药。因为他们这些人，彭建忠的这些方子的话呢我也见过。风味药的话呢也特别多，但是他也用生黄芪、土茯苓、萆薢呀，包括这个其他的这些利湿药。因为我也经常能见到彭建忠的这种方子，他们拿着这些方子来找我看。因为我毕竟是做慢性肾衰这一块儿做的比较多一些。他（彭建忠）的那些方子忒大：第一是味多；第二是量大；第三是风药用的多。这是他的这种特点。但是我不这么用。
再一个就是刚才孙文才老师说我那个通便方。通便方的话我觉得因为通便吧是糖尿病或者糖尿病肾病或者慢性肾衰或者尿毒症的这些病人常常合并的一个便秘。病人在解决上呢非常痛苦，所以的话最近这一年多的话我们研究了这个老年性习惯性便秘呀或者糖尿病啊、糖尿病肾病啊、慢性肾衰或者尿毒症这方面的这种便秘。后来以后的话呢前前后后这个方子的话就组建，我觉的就组建几个方子，第一个就是我常用的这个枳实芍药散或者枳实白术汤合上百合地黄汤，加上当归、升麻这是一个基础方子。第二个的话呢就是以补气为主。以补气为主的话这个方子为基础方再加减。一般的气虚的情况下呢我这时候常常加上黄芪，生黄芪这个量会大一些，30-40克。一般都是30-40克左右比较多一些；第二的话呢我觉得生白术的量可能会大一些，40-60克，最多的时候我用到90克，超过100克的我倒是用的很少。这是这个气虚的。气阴双虚的话一般来说我在可能会加大百合、地黄这种用量的同时，加上旱莲草啊，加上当归的这种用量。另外的话呢，在这种病人的话，如果是上述两种效果还不好的情况下我一般会加一些杏仁啊、这个桑白皮呀，有些时候还用一些炙麻黄，就这一类药物。这叫做宣肺通便。如果上面这些药物治疗以后效果还不好，我可能会用大黄附子细辛汤这一类的加减。这类的加减同时的话可能会用陈世铎的这种暖阳汤，暖阳汤的话由白术、肉苁蓉和附子三味药组成。这时候我觉得肉苁蓉的量可能会大一些，30克到40克我也都用过。这一类的病人有些时候也用到一些何首乌啊、夜交藤啊这一类药。但是用首乌夜交藤这一类药藤类的这一类药要注意查肝功，不要把病人的转氨酶给转上去，这个肝功破坏了，这时候就要注意了。这时候的话我觉得常常会取得很好的疗效。前一段我们这个病人有一个尿毒症的这种患者在301啊、我们周围这几家医院啊都住了很长时间，最后在301医院诊断为不完性肠梗阻，什么胃镜啊、什么肠镜啊、腹部平片啊，做了一大堆检查，他就是实际上很多时候病人就是解决不了大便的问题。到我们科里头以后，我前前后后用了上述这个百合地黄加白术、加当归、加升麻这一类的药物，加上补气的这些药物，后来加上暖阳汤这一类的药物，都不行。后来以后的话我就没办法，因为颗粒剂里头没有牵牛子，我就让他们专门去捡的牵牛子，后来就把这个牵牛皂荚膏这类的成分，牵牛子用了5克，皂荚用了3克加进去，现在基本上这个病人（大便每天都能拉大便，就解决一些问题了），比以前好多了。
再一个就是在这个慢性肾衰血肌酐这个问题上我觉得还是建议大家在网上下一个医学公式，去计算一下肾小球滤过率。这个血肌酐的这种高低的话它不能反应病人的整体情况，要计算肾小球滤过率。你把这个血肌酐、年龄、性别、体重输进去它就会出现一个肾小球滤过率的这个变化。像有些病人血肌酐不是太高，你比如说他可能就240、250、280左右，但是他年龄特别大，体重的变化它都会影响肾小球滤过率的变化。所以很多时候的话我们现在治疗这个慢性肾衰的话每一个病人要计算肾小球的滤过率。从我个人的这种经验来看的话，200以下的血肌酐能长期保持肾功能的这种稳定，但是的话你要解决病人的这种血压问题、贫血问题、容量负荷问题，特别是合并心衰要测一下BNP，BNP的话常常是加重血肌酐增高的一个最危险的因素。第二个的话血压要长期的保持一种稳定。再一个就是尿酸要保持一种稳定。所以这一类的血肌酐对于这个年龄比较低，低于65岁以下的这类病人他可以长期保持血肌酐的稳定，保持肾功能的这种稳定。再一个就是对于这个血肌酐200-300的这个病人，我觉得还是有很好的疗效，5-8年肾功能稳定应该是没有问题的。随着血肌酐的增高的话这个病人常常会表现为这个血尿酸的增高，这个时候中医用药要注意清热利湿这一类药物的运用，包括金钱草啊、包括萆薢呀、包括土茯苓啊、包括海风藤啊、包括鸡血藤啊这一类的药物。实际上我觉的鸡血藤这个药物是一个好药，因为这个丹参呐、三七呀都太贵，后来以后对于这些大便都便秘的这些病人的话，常常用鸡血藤40克到50克，临床效果还是不错的。所以很多时候的话呢对于血肌酐300以下的我觉得都可以获取很好的疗效。但是随着血肌酐的增高的话呢这个病人这种难度就比较大了，一旦涉及到这种水肿，你首先要注重这种心衰的这种处理。要查一查有没有心衰，是容量负荷过重还是心衰过重，这时候可能以选择温阳药物还是补气利湿药物。对于血肌酐大于400的这个病人以后比较麻烦，他第一麻烦的就是可能病人会出现这种血压难以控制，这时候我们要寻找这种血压增高的原因。血压增高的这一类的病人常常会出现这种水湿内停的，这种中医认为水湿内停的这些症状。常常你看见他下肢的这种水肿、胸水、腹水或者是心包积液，这类的病人的话呢我觉得第一是注重补益脾肾之气；第二化逐以温阳利水，这两个方子用的好的话，常常会见到这种水肿的这种消失。再一个见到水肿的这种病人的话，一定要查心脏的这种功能，包括心脏的收缩功能和舒张功能，是吧，包括BNP这种评估，这类病人常常随着心衰的好转、水肿的减轻，血肌酐也能下降明显。再一个就是血肌酐这个大于600的，大于600的这些病人我们也经常能见到。前一段这个彭建忠处理的有一个病号，因为患者离我们医院比较近，他找彭建忠也不容易，后来以后他就在我们科里的话呢住院，后来我们经过评估以后的话进行了这个透析前的准备，像这个造瘘啊这一类的工作，造瘘以后也在服用中药治疗。所以的话就说到这个600以上的这种血肌酐的话呢，也不是中医的绝对的禁忌症。我觉得是一个相对的禁忌症。对于600的血肌酐我们要详细的分析病人的这种情况，第一病人容量负荷是不是过重。病人每天是要称体重的，第一能不能看到下肢踝关节的水肿；第二的话有没有胸水；第三的话有没有腹水；第四的话有没有心包积液。这种病人的话呢一定要检查他的这种容量负荷。容量负荷过重的话是中医辨证的一个关键的因素，所以的话容量负荷过高你可能就处理容量负荷。第二的话可能就是血尿酸增高。血尿酸增高的这个病人我们一般就一定要把血尿酸给降下来。慢性肾衰合并血尿酸增高的这些病人大多数表现为湿、热、瘀这一类的病人比较多，所以的话注意这个藤类药和土茯苓和萆薢呀这类的药物这个运用，中医还是能获取一定疗效的。血尿酸的这种控制一定要达标，你不一定要达到最佳的这种标准是300，但是一定要达到360以下。这一类的控制是非常艰难。第二个的话就是控制血压。血压的话一般来说是140/90比较合理，太高了也不太合适，低了也很影响肾功能。第三个就是处理心衰。处理心衰的话这一类的这种病人我觉得过去吧我们这个用洋地黄类呀、用一些扩张血管剂呀，现在认为呢用倍他受体阻断剂呀，现在我觉得这一类的这种病人倍他受体阻断剂、ACEI类药物可能会适当选择，但是在慢性肾衰的这种过程中ACEI的这种药物是不容易选择的。因为ACEI类这一类的药物如果一旦是肾小球滤过率小于40，病人会出现这种急性肾衰竭和高血钾的这种发生率是明显增加的。你看看这个病人来找你看病的这个病人，一旦出现高血钾，大部分这些病人都是在服用着ARB类的药物或者ACEI类药物。所以的话呢实际上600以上的这个病人，高血钾的发生率本身也是在增加的。我们针对这类患者常常注意温阳利水，通过温补肾阳高血钾发生率就会降低。所以的话呢我觉得中医要治疗这种慢性肾衰的话呢关键是把握几个点。第一就是容量负荷。中医辨证是不是有水湿过重的情况。如果是有水湿，还是寒湿、还是痰饮，这类的病人要一定要温化水湿。也就是中医常说的“病痰饮者当以温药和之”，这点是关键。第一是温补脾阳，第二是温补肾阳。一定要把这些东西用好。这一类的这种水湿痰饮它不管是表现为下肢肿、胸水、腹水、或是肠间的这种水肿，我觉的都能获取临床的这种疗效，延缓进入透析治疗时间。
对于这个血肌酐大于700以上的这些的病人，本身来说他都是透析的这种适应症。你计算计算肾小球滤过率的话它大概都是在10左右甚至10以下。这类病人按国际标准的话都肯定是要选择透析的。但是的话有些病人他不愿意选择透析。前一段有一个糖尿病肾病，他血肌酐来的时候大概是890，合并这种严重的心衰，BNP大概就超过了3万，是西宁的这个病人。他是从青岛（旅游）直接用车拉到了我们医院，因为是熟人介绍就跑到我们这来看。当时呢一看的话这个病人呢心衰的症状特别重，在室内的话上厕所他都胸闷、气喘不能平卧，（急性左心衰）。血氧饱和度相对来说也是在94，有些时候还能下到90，一看就知道非常艰难。经过我们温阳利水，就是刚才我说的那个方子，用真武汤合并麻黄附子细辛汤加上葶苈大枣泻肺汤加上桑白皮，加上一些活血利水的药物像益母草啊、冬瓜皮呀就这一类的药物。经过我们治疗的话呢我们两周左右，病人终于体重下降了大概足有8公斤。所以的话呢我们这个病人的话就得到了很好的这个临床缓解。但是治疗过程中我们一直跟病人说他那种情况是需要做透析的，开始的时候我们一直想给他插管透析，但是病人家属和病人都不同意，最后病人出院的时候大概是血肌酐降到了360左右。所以很多时候的话呢我就觉得在你临床上只要用好中医中药它会获得意外的这种临床疗效。但是的话中医辨识这种没有水肿的病人可能气阴双虚的比较多。只要一旦见到水肿这一类的病人，肯定是脾肾阳虚，或者脾肾气虚的比较多一点。
上一段的话在这个慢性肾衰这种治疗的这种过程中，我是不考虑什么原因呐、什么高血压性的、尿酸性的或者糖尿病肾病性的或者是其他的这个小血管炎或血管硬化造成的你不用看它的这些西医诊断的东西。当然病例书写是非常要求是要清楚的，但是你在中医辨证的这种过程中的话我觉得不注重西医诊断这些东西。中医辨证的话反正你只要看到像下肢水肿的，我们一般来说考虑可能是脾肾气虚或者脾肾阳虚的比较多。如果没有水肿的话或者这种水肿比较轻的可能气阴双虚的可能比较多见。所以的话很多时候的话我觉得但是就有一点，一定要查明病人水肿的这种原因，特别是注重BNP的增加和心衰的这一类病人。所以的话大家多思考中医临床思维。
最近的话给我母亲治病我就体会特别深。我曾经用麻黄附子细辛汤合上这个真武汤合上五苓散给这个病人加减。但是少佐了一点太子参和枸杞子这一类的药物。给我妈治疗了一年。后来以后的话就是这个BNP的话下降不是太理想。当时我就一直在发愁，我说这老太太如果BNP一直从5600、4800、5600，后来这一次来的时候就到8000多了，这时候治疗的话就比较艰难，你这个BNP再大一点，BNP越高这个临床症状症状缓解不了，你只能硬着头皮去缓解这个临床症状。这个很难这是我不愿意看到的。后来的话根据这两年我这个治疗慢性心衰的这种经验的话我就直接把老太太这个方子给改了。后来就把附子的这个用量加大了，原来用了9克，实际上的话就把附子用到了30克。这个过去的话呢觉得葶苈大枣泻肺汤效果不错，但是用量比较保守，用了12克到15克，最后就把葶苈子一下就加到了30克。后来以后的话呢通过这个年前我妈来北京给她治疗这一个星期多一点吧，第一就是我感觉她后半夜需要硝酸甘油，她把硝酸甘油给停了，现在不需要硝酸甘油啦，后半夜能躺平睡觉了。第二个的话就是这个泡沫痰比较多，来了北京，当时用了三付药基本上就已经解决了。再一个就是晚上呢干咳。干咳的时候当时我就想想，找了找卢永兵的这个补气养阴补心汤，看了看比较对症。又改了这个方子。改这个方子以后效果还不好，我一着急就用的小柴胡汤加芦根、茅根各50，加了个生白术加了40克，后来以后就把这个方子给老太太吃了两天，就又把干咳这个症状给解决了。所以我把我妈这个体重的话从61公斤多一点，控制减少到了59公斤，基本上我觉得临床效果还是比较满意。老太太现在出去遛弯儿遛一个多小时也没有那么喘了，晚上睡觉也能躺平了，所有的临床症状基本上都缓解了。但是的话呢就是最近也没有查BNP。我想呢等再吃一段儿以后再说。所以现在的话我就想把老太太这个方子早上就换成卢永兵的这个补气养阴补心汤，晚上就用这个我开的这个用真武合麻黄附子细辛汤这类的方子加减。现在临床治疗效果挺好的。
孙主任说具体这个容量负荷是多少去检测BNP？我觉得只要有容量负荷过重，有心衰的这种症状，我们就去查一下这个BNP。查一下BNP的话，我觉得再一个我们定时去在治疗慢性肾衰的过程中去观察这种BNP，观察BNP和血肌酐下降的这种关系和中医治疗这种疗效。很多人说这个治疗慢性肾衰改善症状容易，降心衰时的BNP不容易。我也请教了北京很多这种心血管专家，他们基本上都是这样的说的降心衰时的BNP特别困难。但是后来以后在我们科里住院治疗的这种糖尿病肾病肾衰竭并心衰的病人发现，随着这个水肿的减轻、心衰症状的这种好转，大概三周左右，这个BNP是可以下降的。我们科里许多病人是大于三万的，后来现在这种最低的都降到580了。所以很多时候中医这种疗效治疗机制说不清楚，但是病人确实有效。所以的话我们在评估我们中医在治疗疗效的这种过程中，特别是慢性肾衰合并心衰的这种疗效这种过程中，你要思考的更全面一些。实际上这些思维都是来源于临床，你把这个心衰和肾衰去偶联起来你就会发现很多这种心衰的这种病人可能会造成肾衰的加重，而肾衰的话常常会出现容量负荷的这种加重，出现心衰的这种症状。两点是偶联的。现在医学的叫心肾综合征，它大概是分为四型还是五型我记不太准了。大家可以去琢磨琢磨这种心肾关联的这种综合征，中医治疗的话是特别的还是有效的，但是在有效这种判定上，你要注意心脏问题：心脏的这种大小、心胸的比例、包括BNP、包括射血分数或舒张功能，你要进行这种偶联的评估和中医综合学的评估和肾衰的评估。所以举去年糖肾的一个例子吧。一个出现糖肾的病人，这个在别的医院住院，就是我们医院周围等一些医院住院，这个病人的话当时来的时候肿的特别厉害，这个女同志也比较胖，当时血肌酐大概是在200多吧，我记得260左右。后来这个病人的话糖肾这个血肌酐增高，她已经三、四年了她说。后来我们查完以后发现这个BNP大概是在5600到4800之间，后来这个病人的话我们就辨证，我们就用了这个麻黄附子细辛汤合上葶苈大枣泻肺汤合上真武汤合上五皮饮五苓散这一类的方子去加减。当然活血药用的川牛膝、益母草、丹参这一类这个药物来治疗。后来这个病人经过我们治疗，病人的这个血肌酐正常了，心衰的话呢大概是从4千多到5千多这个过程一直降下来，一直大概是降到400以下，也是正常的。因为我们医院BNP的正常值大概是400。所以这个病人经过这种我们用中药以后的话呢去改善这种心衰、水肿这一类的这种症候。这个病人（体重）大概也降了有5公斤左右。所以很多时候我们随着这种体重的减少，这个容量负荷的减轻，心衰的这种症状得到了明显的这种改善，肾衰的这种指标它就会得到明显的这种改善。所以这个糖尿病肾病合并肾衰竭你说这个血肌酐200左右的这种处理很艰难，向前一步就透析，向后以后就好转，我们就能延缓，最后这个血肌酐能正常。所以的话这个中医治疗，我觉得用好了以后，在改变慢性肾脏病的这种心脏功能、降低血肌酐上，我们科的大夫现在我就觉得他们都用的挺好的。所以特别是在中医共有病机这种研究上这个糖肾合并肾衰、合并心衰的这一类的我们基本上都是用这类方子的这种加减。所以我的观点的话呢这个有湿邪的时候一定注意补气，一定注意温阳，这一类的这种方子一般是有效的。但是你要是假如说没有水肿的病人的话呢，可能会并发毒瘀互结的这一类的病候可能会比较多一些。那你说具体的有没有这种阴虚的，或者阴虚水肿的，我感觉好像阴虚水肿的猪苓汤证我们在临床上治疗糖尿病肾病肾衰竭并心衰见的比较少。在临床上这种水肿啊，有些是在难于利尿的过程中，我觉得有些时候再加上猪苓，临床效果还是不错的。猪苓的这种利尿效果我觉的还是挺好的。很多人说你李建民是不是在吹牛？这个我们用速尿都利不下来你用中药能利下来？实际上很多时候我也一直在考虑这个问题。中药利尿跟西药的这种机理没法比啊，它定位、定点、靶点都非常清楚，中医不明确。但是的话呢你用速尿剂你用200，我们有些病人曾经用速尿用200毫克按谌教授方案的那个加到液体里输都利不下来，最后的话就是用这种温阳利水这一类的这种方子就把病人的这种水肿就解决了。所以的话温阳利水和益气利水包括提壶揭盖的这种利尿中医临床效果不错。在利水的这种过程中的话，我觉得我有几个药物这种组合量是比较大的。你像生黄芪一般我们都用到60克，生白术的话一般用到40克，猪苓的话用到30克，冬瓜皮用到30克，益母草用到30克，这几个药的这种点我们一般用的比较多一些。像茅根呀、车前草啊这一类的药物它都是用到30克到50克，我们这个没有发现我们科里头因为服中药出现高血钾，难以处理的这一类的这种病人。可能跟我们用温阳利水的这个药物比较多，利尿效应比较好，高血钾的这个病人比较少。所以的话呢这个中医这种辨识的精确性还需要思考。温阳利水的这些药物用上以后，病人这种利尿效果出来以后，钾都不会太高。
这个廖老师说的这个病人会出现这种口渴呀特别重的这种病人，实际上这个口渴比较重呢可能是不是肝病跟这个肾病还是有差异啊。我感觉肾病这种病人表现口渴的这种病人相对来说临床上还是没那么重，你像肾病水肿的特别厉害，这个口渴又特别厉害，我感觉这一类的还是比较少一些，可能肝病跟肾病有区别。因为这个寒湿水肿的话，你说它跟我们这些有什么区别，我觉得这个肾脏病真正表现为水湿比较重的，表现为口渴的这个病人相对来说还是比较少的。这个糖尿病肾病的这些病人的话呢，出现低蛋白血症的话是非常常见的。这个我们也经常能见到这些肾病综合征的这些病人，特别是糖肾的这个病人他会出现大量的蛋白尿和低蛋白血症。我们一般来说处理低蛋白血症，糖肾后期见到低蛋白血症只要血浆白蛋白不是低于22左右我们一般都是不用肝素的，低于22的这些病人肯定是要用上抗凝的，这是第一；第二来说的话我们那个在临床上的话呢不补白蛋白，除非血浆白蛋白低于20以下。这里边所以的话呢可能跟肝病不是太一样。肝病的病人他放宽到了白蛋白是26左右吧，医保报销。所以我们一般不补充。通过中医的这种补气养血、活血化瘀这类的药物常常会见到病人的血浆白蛋白的升高。所以这个肝硬化合并慢性肾功能不全的处理就比较艰难了，这时候要特别要警惕这个肝肾综合征。临床的话我们也处理过一些乙肝病人、丙肝的这个病人出现了这个腹水特别重，由于肾静脉受压或者是腹腔压力改变，这个病人常常会出现肾衰竭的这种临床表现。这时候的话呢中药的这种处理的话就比较艰难。但是处以通大便的同时，我们就加一些这个温阳利水的药物去治疗，真正处理特别难的时候我们进行了这种腹水回收和血液灌流这种处理。当然现在是不是还用这种方法，这个我就不太清楚了。因为我来北京这将近20年，我就不再用腹水回收的这种方法，很少用腹水回收这种方法治疗肝硬化腹水。
注：1.不确定的文字用红颜色的字标出。
2.听不出来的文字用红色（——）标出。
请李老师再次把关。李建民备注：感谢博爱门诊部张小芳文字整理
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