血管内超声
一、简介
血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种新的诊断方法。运用该方法可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中有很高的指导价值。近十年来，有关IVUS的应用研究在我国方兴未艾。
二、血管内超声在外周血管病诊疗中的作用
在IVUS应用于髂静脉之前，髂静脉阻塞性病变很容易被忽略。目前各医院普遍使用的体外血管彩超检查，只能显示腹股沟韧带以下的股腘静脉通畅和返流情况，而由于肠道气体的干扰、静脉位置过深等原因，无法清晰显示髂静脉。为了了解髂静脉情况，大部分医院在临床上常常采用静脉造影、CT静脉显像、磁共振等，来了解髂静脉情况。
但是，常规的下肢顺行静脉造影对髂静脉显示不良。有时候采用经股静脉穿刺做髂静脉造影，但是往往结果还是很仓促含糊。除非有明显的阻塞结构存在，否则大多数造影报告结果都是笼统的“髂静脉通畅”。磁共振和CT的分辨率也不足以了解所有髂静脉病变。目前看来，最清晰的检查手段就是血管腔内超声。
因此，即便血管彩超、静脉造影显示“血管通畅”，如果患者水肿、静脉扩张、溃疡严重的话，也有必要采用IVUS来证实髂静脉病变情况。如果病人存在严重的髂静脉病变，那么单纯做大隐静脉手术就有很高的复发率或无效。
Smile医生有关IVUS的研究表明，在血栓后遗症或非血栓性髂静脉病变中普遍存在阻塞的成分。在非血栓性髂静脉病变人中中，阻塞的部位并不像传统上认为的仅发生在右髂动脉跨压左髂静脉的位置，而是还常见于腹壁下动脉跨越部位和腹股沟韧带后方。非血栓性髂静脉病变的病人，由于阻塞是部分狭窄，往往在静脉造影上看不到大量的侧枝静脉。这是给临床医生带来很大的误导。
IVUS可以清晰显示过去造影、彩超等容易遗漏的髂静脉阻塞病变。而介入支架手术解除髂静脉阻塞可以有效缓解CVI症状。但是，目前国内只有极少数的大医院拥有血管内超声IVUS设备，且检查价格较高，使得这项技术无法惠及所有病人。
三、血管内超声在冠心病诊疗中的应用
目前临床用于评价冠脉粥样硬化的常方法中，传统的冠脉造影一直被认为是评价冠脉病变的金指标。但是，这种方法在临床实际应用当中也表现出诸多不足之处。如，它只能显示管腔的情况，不能显示病变所在的管壁和粥样斑块，不能提供粥样斑块形态和性质的详细情况，有可能使医生低估冠脉狭窄的程度。
这就使得依据冠脉造影评价冠脉粥样硬化和介入治疗疗效的准确度降低。尤其是近年来冠脉重塑(remodeling)这一概念的提出，使得人们不得不重新评价冠脉造影在冠心病诊疗中的可靠性。在冠脉粥样硬化的早期，随着粥样斑块面积的增大，冠脉呈代偿性扩张，管腔面积可无狭窄，这一过程即冠脉重塑。此时冠脉造影往往无异常表现。
血管内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示心血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。由于超声探头直接置于血管腔内探测，因此，血管内超声不仅可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影。
血管内超声在辅助诊断冠脉粥样硬化方面也有很大用处。
一是用它可明确冠脉造影不能确定的狭窄。在用冠脉造影诊断怀疑存在狭窄，需要进一步确认是否有必要进行冠脉的重建时，或冠脉造影结果和临床表现不符合时，可借助血管内超声进行诊断。
二是用它协助诊断心脏移植术后的冠脉病变。心脏移植术后由于免疫排斥反应导致血管内膜弥漫性增生，但常规冠脉造影常显示正常，而血管内超声检查可检测内膜增生的程度。
三是可用它观测冠脉粥样硬化的进展和消退。在冠脉粥样硬化的早期，由于冠脉重塑现象的存在，冠脉造影常常显示为正常。而血管内超声检查可提供冠脉粥样硬化的进展情况，反映冠心病的一级和二级预防措施对冠脉粥样硬化病变的治疗效果。
王建华教授特别指出，近年来的研究表明，早期的冠脉粥样硬化斑块多为富含脂质的软斑块，虽然未造成严重的冠脉狭窄，但容易在一些诱发因素(如血压的升高、剪切力的增加)的作用下破裂，致使脂质溢出，引起血小板集聚，血栓形成，血管阻塞或血管痉挛，从而导致包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等在内的急性冠脉症候群，故其危险性很大。应用血管内超声可及时查出该类病人，进行预防。
四是评价血管壁的张力和顺应性。血管内超声可连续地、直接地监测血管活性物质对冠脉血管张力的影响。利用这一特性，可以对不同程度冠脉粥样硬化状态下的血管内皮功能的变化进行研究，并观察各种药物及介入性治疗对冠脉血管张力的影响。
四、IVUS在冠心病介入性治疗中的应用
1.指导确立最合适的治疗方案。王建华教授说，根据血管内超声检查的回声强度的不同，可将粥样斑块分为富含脂质的低回声斑块即软斑块和富含纤维成分的高回声斑块即硬斑块两种。根据不同的病变情况可选择与之相适应的治疗方案。例如：对于有浅表性钙化的偏心型斑块，应选择激光或斑块旋切术；对于有深层钙化的偏心型斑块，应选择定向旋切术；对于全周性的软斑块，则可选择经皮冠脉球囊成形术(PTCA)，必要时加用网状支架。
2.正确选择器具的大小。一般而言，器具大小的选择是以冠脉造影上的正常节段为参考的。由于冠脉重塑等原因，半数以上冠脉造影显示正常的节段存在粥样斑块，这就使得根据冠脉造影选择的器具型号偏小。根据血管内超声选择合适的器具进行治疗，可在不增加合并症的前提下提高最小管腔直径(MLD)，从而减少再狭窄的发生率。
3.确定介入性治疗的终点。对于正常的冠脉，冠脉造影和血管内超声所测管腔的径线基本一致，但在存在粥样硬化尤其是在介入性治疗所致斑块破溃或夹层形成等情况下，二者常不一致。虽然冠脉造影上显示了满意的扩张效果，但血管内超声却仍显示有较多的斑块残存，需进一步扩张或安装支架。不少研究表明：按血管内超声所测管腔的大小决定治疗终点，可获得更大的最小管腔直径(MLD)，并使得再狭窄的发生减少。
4.确定网状支架的位置及扩张效果。
网状支架的应用虽然减少了介入性治疗的近期及远期并发症，但支架内再狭窄的发生率可高达25%～45% 以上，而其中相当一部分并不是真正的支架内再狭窄，而是支架置入时所谓的“亚理想置入”造成的。造成亚理想置入的常见原因包括扩张不充分、支架的型号偏小、支架从病变部位滑脱、支架的变形等。由于冠脉造影不能辨认支架置入部位的狭窄是否为亚理想置入所致，因此，对于支架内再狭窄病例，应行血管内超声检查以确定其狭窄的具体原因及相应的治疗方案。
5.预测术后再狭窄的发生。王建华教授说，有研究表明，定向切除术后6个月低回声斑块的再狭窄率(10 0%)明显高于高回声斑块的再狭窄率(33%)；球囊扩张后无明显斑块碎裂或夹层的向心性斑块的再狭窄率比具有高回声的纤维性偏心性斑块者高；在导致PTCA术后管腔面积减少的原因中，70%源于血管的回缩，而30%源于内膜的增生；支架置入后的支架内再狭窄则主要是内膜增生所致。因此，根据血管内超声提供的病变性质可预测再狭窄发生的可能性，并采取相应的预防措施以降低再狭窄率。
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