支架与搭桥优劣的比较

http://www.enorth.com.cn　 2012-03-14 17:22

天津市第一中心医院心脏中心

搭桥还是支架？

方法学比较：搭桥是通过自体血管绕过狭窄、病变的冠脉直接供给冠脉远端。而支架(PCI术)是将人工金属支架直接放置于病变血管内，扩张狭窄血管达到血流通畅目的，其无法避免的最大缺点在于近期、远期的血管再狭窄、闭塞，恶性心脏事件的发生。对于弥漫性多支血管病变，特别是糖尿病患者，PCI并不能达到持久完全的再血管化。

支架与搭桥优劣的比较：

从传统观念来说，CABG具有对患者创伤大、住院时间长、患者术后恢复慢、医疗费用相对高等缺点，而PCI恰好弥补了上述不足，因此相比之下更易于被临床医师和患者接受。只是因为这种传统观念造成人们难以接受更为搭桥术，目前冠状动脉搭桥手术已经成为常规且定形的手术，心脏搭桥手术在我国已经是相当成熟的手术。目前认为只要能尽量实现完全再血管化(指术中直径大于1mm，狭窄大于5 0%的冠脉均需作C A B G ))，冠脉病变的程度、支数与搭桥术后死亡率关系并不大。而术前左心功能不全、E F<3 0%者，死亡率明显升高。根据近年来大组报道搭桥术后死亡率约在0 . 5%~3 %之间。手术后3 0 %~3 5%的病人症状完全消失，约75%~95%的病人心绞痛明显减轻。搭桥手术动脉血管桥10年通畅率可达90%。而目前不停跳搭桥、机器人搭桥创伤小、恢复快且可达到PCI无法达到的血运重建目的。

PCI中逐渐发展起来的药物洗脱支架(druluting stent，DES)通过某些抗增生药物的应用来抑制支架术后血管内膜过度增生，使术后再狭窄率降至10%以下，较单纯球囊扩张术和金属裸支架置入术明显降低。但DES由于术后高血栓形成率致的再次血运重建风险增高而受到质疑。在2006年的一个国际心脏病研究会上所做的一个大型的药物涂层支架治疗回顾性调查，发现其猝死率很高，引起了全世界的震惊。所以，现在又开始提倡用裸支架。很明显，介入治疗后，由于再狭窄发生率高，面临更高的再次血运重建率，即使具有抗组织增生作药物洗脱支架(drug—eluting stent.DES)出现，明显减少了支架内再狭窄率，使总的再狭窄发生率已经<10%，正如文中多个大样本统计资料显示那样，支架植入后，支架内再狭窄而不得不考虑再次血运重建的问题依然存在，最新几项统计资料指出，即使使用这类DES，其植入后的再狭窄率仍比CABG术高出了4倍，主要心脑血管不良事件的发生率明显高于CABG组。

国际大样本试验表明左主干、三支病变、糖尿病患者行CABG明显优于PCI。

2 0 05年5月的《新英格兰医学杂志》发表了纽约地区6万例多支血管病变者的疗效分析结果。结果显示，通过调整危险因素后，冠脉搭桥术后患者3年生存率高于支架置入术。8月份的JACC杂志上发表了2项多中心的5年随机对照研究结果，无论是阿根廷的E R A C T -II期研究( 4 5 0例)还是荷兰、巴西等多国进行的A R T S 研究( 1 2 0 5例)均表明，虽然两种术式的5年生存率无显著差异，但冠脉搭桥术具有更低的恶性心脏事件发生率和血运重建率。由此可见冠心病在治疗效果上优于介入治疗。

SYNTAX研究是在2008年欧洲心脏学会年(ESC)上公布的,该研究主要研究CABG和使用DES的PCI的疗效；对3075例冠状动脉左主干和多支病变患者CABG或PCI术后随的结果显示：在总人群的比较中CABG优于PCI：这主要体现在两组患者的不良心脑血管事件(如死亡、脑卒中、心肌梗死等)发生率。CABG组的移植血管闭塞率和PCI组的血栓形成率无明显差异，但PCI患者的再次血运重建风险明显高于CABG。有多家中心研究发现全动脉化搭桥的远期通畅率是非常高的,如：CREDO-KYOTO研究等。