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《伤寒论》虽博大精深，但非神秘难解，学习时要把握回归本源但不拘泥于本的原则。读懂伤寒之本，才能做好继承，发挥伤寒、创新伤寒才能做好继承基础上的创新。伤寒理论要充分借鉴生理学、病理学、药理学等现代医学研究成果与方法，紧密结合于现代临床中，形成新时代下的《伤寒杂病论》，方能使伤寒理论在现代临床中亦能发挥自如。 抓住病机 发挥伤寒 伤寒本病虽为疫病，伤寒之方却不局限于治疫病。仲景制方配伍精妙，组方严谨，历代医家将其灵活运用于临床各科杂病而屡建奇功，足见应用之广泛。古谓“医不执方”，只要抓住病机，便可不拘病名，古方可以疗今病，伤寒方便是杂病方。 如吴鞠通将太阳中暍之白虎加人参汤移用于暑温之气阴两伤证，是因其清热益气生津功用切合暑温气阴两伤之机；郑钦安将四逆汤用于脑冷、喘证等皆根于四逆汤证少阴阳衰病机；我们以葛根芩连汤治疗胃肠湿热型糖尿病，依据于葛根芩连汤证为邪热内陷，入于阳明，形成阳明胃腑湿热所致，原方主症下利虽不同于糖尿病，但胃肠湿热病机一致，故能收效。再如以白头翁汤治疗湿热型高尿酸血症，依据于白头翁汤证为湿热毒邪蕴于下焦所致，其方能够清利湿热毒邪从下焦而出；以抵当汤治疗肾络瘀阻之蛋白尿，依据于抵当汤证为下焦蓄血证，其方能够疏通下焦瘀阻血络；以大黄附子汤治疗糖尿病终末期肾病，依据于大黄附子汤能够温下寒实积聚，正合终末期肾病肾阳衰微而毒邪内聚病机；以葛根汤治疗痉挛性斜颈，依据于斜颈多起于外感，为筋脉痉挛所致，葛根汤能够发散风寒，解肌舒筋；而以麻黄汤加味外洗治疗糖尿病末梢神经病变，在于麻黄汤能开腠理，散风寒，对于末梢循环不良者可通过发汗散寒促进局部微循环。 辨病机是辨证论治的核心，也是异病同治的基础，尽管仲景创方本意可能仅是针对其时代之病，但只要准确把握病机，即可大大拓展经方应用，一如郑钦安言“方方皆是活法”。 应对今病 发展伤寒 仲景年代战乱、灾害频发，卫生、交通、物质生活水平均不发达，人们的寿命普遍较短，完全不同于现代社会环境，故其临床所见与现代临床不尽相同。以疾病为例，仲景所见可能以急性病及短周期疾病居多，而现代临床中普遍可见的老年性疾病、慢性疾病（主要与现代人寿命普遍延长有关），代谢性疾病（主要由饮食不节、嗜食肥甘引起）、心身疾病（现代生活压力过大导致）等可能在仲景时代并不多见。把握病机固然可以扩展伤寒经方的临床应用，但仲景方毕竟最适合其相应时代的临床，若针对现代临床，还应有所变通，有所发展。 如经方中绝大部分为汤剂，与其所治主要为急症有关，而现代临床中，老年性疾病、慢性病明显增多，如老年性痴呆、慢性呼吸系统疾病、慢性心血管疾病等等，对于这些病程缠绵，需要长周期治疗的疾病，若长期应用汤剂于患者实为不便。因此，治疗老年病、慢性病，可将伤寒汤方改剂型为丸、散、膏、丹，以便长期治疗。同时，改变剂型后处方用量较汤剂可相应减少，在一定程度上保证了用药安全。再如代谢性疾病、糖尿病、肥胖、高尿酸血症、高血脂等较过去显著增多，而仲景时代由于条件所限，所能观察到的代谢病人群远不及现代丰富，故其对代谢病的认识及治疗经验可能相对不足，所载消渴、肥胖等治方为数不多。实际上，代谢性疾病可归属饮食所致的胃肠病，上海赵立平教授研究已证明肥胖及糖尿病人群的肠道菌群显著异于正常人群，很多代谢性疾病可能是肠道菌群疾病。这提示胃肠是代谢病的病理中心，把握住这个中心，我们便可对伤寒方重新整理，从而获得诸多临床有效方药。如经过梳理后，我们发现了大柴胡汤、大黄黄连泻心汤、小陷胸汤等治疗糖尿病、代谢综合征的新方，用于临床后确可收佳效。另如心身精神疾病，过去一直对其重视不足，亦缺乏相应的辨治方法。我们则认为，对于这类疾病可以配合刚柔辨证，亢奋、躁动的属刚，治法上宜收敛；抑郁、内向的属柔，治法上宜发散，按此辨证方法，寻找《伤寒论》中刚、柔之方，如黄连阿胶汤为刚方，四逆散为柔方。 现代临床的复杂性与多样性恐是古所不及，各种新问题层出不穷，如过度治疗导致的医源性疾病，全球范围的大面积瘟疫等等，因此，我们不能固守条文，应当针对时代环境特点，发展变通，使古之伤寒适应今之临床。 科技支撑 创新伤寒 《伤寒论》历代皆有创新，如陶节庵补《伤寒论》部分条文有法无方之不足，创补虚攻下之黄龙汤、辛凉解表之柴葛解肌汤等；程国彭在三阳合病基础上创三阴合病并病、胃腑为里中之里等新说；朱肱填《伤寒论》清营凉血与开窍息风法之空白；孙思邈在经方基础上创羊肉汤、三黄汤、苇茎汤等经典名方；叶天士、吴鞠通等更是于伤寒之外创温病学派。在医学、科技飞速发展的新时代下，《伤寒论》同样需要创新，而借助现代医学、科技手段，实现《伤寒论》内容科学化，使之适合现代临床是实现创新的重要途径。现代生理、病理、药理等学科的发展阐明了既往诸多混淆不清的问题，从而为我们临床认识、治疗疾病提供了有效途径。 以中药药理学为例，其研究明确了很多中药的作用靶点及作用机制，如黄连含小檗碱能降糖，红曲含他汀类能降脂，秦皮含槲皮素能降低血尿酸，茵陈能促进胆红素排泄降低胆红酯，钩藤通过扩张血管、降低心输出量等可降压，五味子可降低肝转氨酶保护肝细胞，等等。这些成果为中药发挥某种特定功效提供了科学依据，并且将传统中药理论与现代疾病结合起来，为我们治疗现代疾病提供了有力武器，很多中药不仅是传统方剂中的君、臣、佐、使药，更可作为指标药、靶点药专以针对现代疾病的异常病理指标。再以葛根芩连汤为例，既针对糖尿病胃肠湿热证，同时方中葛根、黄连、黄芩又均有确切的降糖作用，故此方既治证，又治病，是对古方的创新应用。 另如《伤寒论》中的药用剂量问题，亦需要进行科学研究。如其本源剂量远远超出现代临床常用量，这种剂量应用究竟有何科学依据；伤寒用药剂量灵活精当，如桂枝汤与桂枝加桂汤，仅是桂枝用量不同，两方功效及主治病症即差别迥异；四逆汤与通脉四逆汤，因附子、干姜用量不同，两方效力及所主治的阴盛阳衰证轻重程度不同；再如三物白散，病者体质不同则用量不同。这种随病、证、药等因素变化而施量的临床用量法则有何科学内涵？这些法则目前仅仅停留于临床经验层面，如何将抽象的法则具体化，即方药剂量用到何程度能够发挥特定功效，同一方药治疗不同疾病剂量适用范围有何区别，何种情况下需要改变剂量，改变的拐点是什么，量的变化程度是多少，等等，这些问题均需要探索与验证。现代药理学、药效学、毒理学及临床研究的发展为我们提供了科学手段，如依托药效学研究能够阐明方药量与效之间是否存在关联，这种关系是“S”型曲线、抛物线型曲线或是其他类型曲线；借助毒理学研究可以探索方药的中毒剂量、致死剂量等等。笔者带领的团队以经方为例开展了关于方药量效关系及合理用量策略的系列临床、文献及实验等研究，目前临床学、毒理学、药理学等研究已初步证实方药存在量效关系。该研究将为方药量效关系及临床合理用量提供科学依据，推进临床用量的科学化、具体化和规范化，最终与现代医学接轨。 此外，《伤寒论》中的服药方法、煎煮方法等内容亦可通过现代医学研究方法论证其科学性，如《伤寒论》服法有顿服、隔日服、昼夜服等不同，可通过检测血药浓度、监测安全性指标等方法论证各种服法的科学性，从而可针对不同疾病制定不同服法。而《伤寒论》煎煮方法亦有先煎、后煎、煮沸等差别，各种煎法均以获取最大疗效为目标，以茵陈蒿汤为例，原书茵陈先以沸水煮取二升，现代有研究证实茵陈先煎促进胆红素排泄作用最强，等等。诸如此类研究还应继续展开，借助现代医学方法论证《伤寒论》煎法的合理性与科学性，为不同的临床方药提供最适宜的煎煮方法。 |
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