《补阳还五汤》
方源 清代王清任《医林改错。卷下。瘫痿论》。
组成 黄芪生，四两[20g]； 当归尾 二钱[3g]； 赤芍 一钱半[5g]； 地龙 一钱[3g]；川芎 一钱[3g]； 红花 一钱[3g]；桃仁 一钱[3g]。
用法 水煎服。
功效补气活血通络。
主治：中风。半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。
方解
君药---生黄芪：重用，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。
臣药---当归尾长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙。
佐药---赤芍，川芎，桃仁，红花助当归尾活血祛瘀； 地龙通经活络。
配伍特点---大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。
中风后遗症中属气虚血瘀型的常用方补阳还五汤的应用，并通过临床病例指出在中风发生后，用得越早越好，若能够及早使用，可减少后续的副作用。
这个方的学习的意义呢，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方；另一方面这个方又体现了王清任气虚血瘀理论，针对气虚血瘀理论用益气活血法，这个是个代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法，这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。
因为在此之前没有明确的从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳到涉及方剂形成了一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻。如果把人体的阳气比作全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。
所以通过这个方益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂反映了恢复半身的元气，是还五，还那个丢失的百分之五十的意思，这是一种比喻。那就说明从名字来讲，是阳气不足，这里主要指气虚，所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症，从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，那它这个叫后遗症，它有一定规定性，中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能。所以这个方治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂、口眼歪斜这类症状虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。
那这个方呢用于中风后遗症有比较好的疗效，而且也一般公认了，用于中风恢复期症状应该说更好，这个主要呢有些临床统计，中医的有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来。这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义，恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方如果像体温正常、血压正常以后越早上越好，这个方上得越早呢那作为后遗症遗留越少。所以说明一下主治中风后遗症的含义，真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。
从病机来讲，中风以后经络之气大虚，所以王清任自己说经气大虚。经气大虚就不能推动，气要行血，不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就造成不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩。
这个上肢跟下肢来说呢，当然下肢同时痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后经气大虚不能行血所造成的。当然在临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为这个方对于右半身的瘫痪效果特别好，左半身要差一点，这是他个人的一个体会。
整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动又失去固摄，那对津液来说呢，由于气虚失固可以小便失禁或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎当然（有）两个原因，一般来说，一个口眼歪斜以后，会造成不能够裹摄唾液，再加上气虚不摄，这些因素都有，苔白、脉缓是反映了偏虚证。所以用补阳还五汤现在（有）一个前提，那就是说中风发生以后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候呢尽早的快用。当然现在也有一些看法认为，血压高同样可以用。
但是在我们实践当中看呢，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，大剂量的黄芪还（是）比较温燥的，因为黄芪其实王清任用都是四两到八两可以。他其实一般用到四两可以到八两，那这么大剂量120～240（克）对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标就是血压、体温基本正常，开始用这个。但是在临床上用得越早越好，能够及早使用，减少后面的副作用。
我们从它的主治证候、病机分析来看，是个气虚血瘀证，所以在治疗方面要补气活血通络。这个方里边它虽然大的分类是个活血祛瘀这一章，但是是一种通过补气、活血、通络，从它提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀而是活血通络，主要是其中的活血药用量较小。
黄芪这个补气药，和活血药的总量，黄芪是它们的五到十倍。所以整个方它是（以）补气为主，通过补气达到活血通络，活血力量比较小，主要起到通络作用，所以从功效强调补气活血通络。这里边的黄芪一般用生黄芪，量大。它这个补气通过益气来通络，来活血，体现出气能行血。黄芪有固摄作用，所以用它说它能固摄经络之气。
中风之后经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。所以这是它作为君药还是利用它大剂量生用，有固摄的特点。一般起用的时候，黄芪从王清任他要求都是至少是二两到四两，最大到八两。
那这个方呢渐渐增加，我们现在从临床观察起用，过去教材说60克，现在大家共同认识最早开始的时候30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的当中渐进。那这一组像桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，桃仁、红花、川芎、赤芍、当归在血府逐瘀汤里都有，也就是王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它（们）是四大金刚，加上归尾，当归尾擅长于通络。
这些用量都不大，现在一般它用都（是）3克左右，和黄芪那种120～240（克）差很远。我们现在使用一般大家体会3～6克，可以用到6克，所以适当的增大活血通络药物的用量。黄芪用量适当减少，逐渐递增。地龙在这里擅长于通经络。所以全方体现了以补气为主，活血通络为辅的，结合起来体现了益气活血法。当然在服法方面，这个方要久服，运用当中它是要久服才有效，因为毕竟活血通络药物药量小，黄芪益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。
而这类病到后遗症阶段要恢复是比较缓慢（的），所以王清任自己要求，他提出来一般隔几天当中吃上个一两付、两三付。那就是说像现在我们用这个一开始的时候吃几付，有效以后巩固一般一周吃两付，或者病人这半个月当中，有吃四、五付的，分开，这个坚持。而且恢复了，基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。这是这个方的方义分析和它的一个用法。
补阳还五汤的配伍特点，重用补气药与少量活血通络药相配，使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，这是治本的，这是它的一个配伍特点。所以这个方是名方。
在临床应用，辨证要点是半身不遂、口眼歪斜、舌质暗淡，它有血行不畅的征象。苔白、脉缓无力，这个是作为辨证要点。像张锡纯他也很赞赏这个方，他写过一个相当于一个病案，通过那个病案他特别强调这个方诊脉鉴别能不能用非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用这个方。
一用其中剂量较大的黄芪，容易使得，黄芪升提啊，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个地方，有个医生遇到病人有半身不遂、口眼歪斜这个症状，中风以后。病人给他看，有个当地医生开了一个方，就补阳还五汤，也是黄芪量用得很大的。
他诊他脉，脉是弦长有力，有实象，他觉得这个不能用，最后那个医生呢还是用了那个方。他看病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。所以他描述了这个过程，他自己用这个方体会就是脉象很重要，脉象是无力，特别按起来无力，有这种精气亏虚啊，有这个特点。所以这个临床可以作参考。我们一般像这个方用得很多。张锡纯本身在中风的治疗方面也是很有创造的，所以他这个体会，也是一种临床的有得之谈。
在中风后遗症具体用这个方当然还要结合他发生的一些部位，比如上肢功能逐渐恢复慢，比较差，桑枝、桂枝这类加进去，下肢加牛膝、杜仲。一般来说，就是说发生以后半身不遂，下肢如果说症状不是很重的话，恢复快；上肢因为功能锻炼比较方便，但是这类病人用补阳还五汤很重要一点（就是）引导他作功能锻炼，坚持作功能锻炼（会）恢复得更好，再结合针灸。当然病程长，一般苔腻这个方不适合，但我们看到很多病人找到你看的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年两年，这个后遗症比如还是在床上不能下来，这种时候他脾也虚了，脾的运化差了。
而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞造成痰湿阻滞，苔腻，这类开始出来了。所以用这个方要配合治脾，病程越长还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合，绝非简单的就（是）这个方这几个药。这个方有时候我们把他看作（是）中风后遗症的一种基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说血瘀日久，光这个结构，它对于像经络中的湿痰、死血这类的一个缓治，这个治疗还不够。所以久病要加一些水蛭、虻虫，这类行血力量大、甚至于（有）破血作用，量不宜大要配方适合，久服。
语言不利加菖蒲、远志、郁金化痰开窍；口眼歪斜如果恢复得慢，结合牵正散，这都是后遗症的后期结合牵正散。痰多、苔腻可以加半夏、天竺黄这类，要根据它痰的偏寒偏热，有些郁久有些可以兼挟痰热。如果畏寒严重，特别是那些久久卧床的，那就要增加温阳（的力量）加附子。脾虚除了加党参、白术这些益气健脾药之外，适当要配合山楂这一类能够消食，它本身也能化瘀。因为这类长期卧床呢，往往摄入营养这些不够。配合这个方要（进行）功能锻炼，现在当然有一些小型器械这些，另外要针对他是哪些方面的力量差，重点而且循序渐进的进行锻炼。
我们一般就是说，开始他手的握的力量、提东西的力量，作为上肢来说这是个标志。握有多大的力，然后把这个他觉得能够提得起来，能够坚持（的）时间，不是很勉强的时间，几斤，有多长，记了以后逐步的（增加）。像这类两个礼拜看一次或者一个月看一次，逐步给他增加，病人信心很要紧。所以多数能够恢复，恢复的程度和他中风以后的时间（有关），如果开始吃这个方上得晚恢复就差。我们各地都是很重视这个方（的）运用，包括有些海外办中医的医院，都是中医不管病房，他们搞病房最早开始很多都是从中风后遗症这个收治病人开始，所以一般都比较公认这个方的作用。
所以我们有些时候，年纪比较大的用这个方结合全面调整治疗也能恢复很多。曾经最严重就是说中风以后已经是第三年了，还是卧床不起的，最后到可以天天自己拄拐棍。因为她年龄比较大，七十几岁的老太太，她能够自己上公园，还自己能够乘公共汽车到学校来看病。那这个跟精神状况和她这个引导之后她的信心、功能锻炼很重要，坚持针灸也配活络丹这类结合。因为前后治疗又治疗两三年了，就集中治疗，后来也经常吃点药。
所以这样能够改善生活质量，延长寿命，是肯定有这个方面作用。那有的这个方用得快的呢，可以基本没有什么后遗症。有些中风病人，以中医药为主治疗的，中风之后很快就中药上去了。而且中风控制以后，当然他是虽然昏迷，但是抢救比较快，中药上得早，血压、体温一控制马上补阳还五汤。像这种最后后遗症都不明显，而且前后不只一次中风。
八十年代中风一次，到九九年又发生，那她都已经八十多岁了，又中风还是这个方法上去。所以从镇肝息风和补阳还五配套以后使用来说，应该说还是对功能恢复确有作用。因为将近二十年了，此前我家里，我母亲中风的话，她很快等于说十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是这个功能不行，她那个像我们前面主治讲到的小便失禁什么的都有，但用这个（方）我觉得（是）整个治疗当中最快的一例了，22天以后她从成都赶到北京来治。
22天以后，我走的时候她拄拐棍可以送到楼梯口，恢复相当快，所以也有这个作用快的。但是临床一般来说作用慢，要坚持久服。在使用当中刚才我们说阴虚阳亢、痰阻血瘀这一类不适合使用，阴虚阳亢当然这个时候不能（用）大剂量黄芪，（因为它）助阳、助升举啊，不适合。痰阻血瘀，单用这个方不行，痰阻血瘀还是要结合化痰通络。
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