胆固醇已经低于目标值还需要应用他汀吗？

原创  郭艺芳 郭艺芳心前沿

患者，男性，62岁，因发作性胸痛胸闷3个月来诊。经相关检查诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。门诊检查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为1.6 mmol/L。这例患者应该服用他汀治疗吗？

答案是肯定的。他汀是治疗冠心病的重要药物，此类药物不仅能够降低胆固醇水平，防止动脉粥样斑块继续增长，还能使粥样斑块变得稳定，降低斑块破裂的风险。2013年美国颁布的成人降胆固醇治疗指南建议，冠心病或缺血性卒中患者，无论基线胆固醇水平如何均应接受他汀治疗。我国指南也建议，确诊冠心病的患者，只要没有禁忌证，均应启动他汀治疗，并将LDL-C降低到1.8 mmol/L以下。

然而，有些冠心病患者在没有接受他汀治疗时，其LDL-C已经低于1.8 mmol/L，这些患者需要应用他汀吗？2010年发表的降胆固醇治疗协作组荟萃分析纳入了26项样本量大于1000例的随机化临床试验，结论认为无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L，主要血管事件（心肌梗死、血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低约20%。当基线LDL-C水平低于目标值时，上述量效关系依然存在。因此，即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值，仍应接受他汀治疗，但这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可考虑适当减小他汀剂量。但是只要没有不良反应，所有患者均应长期服用他汀治疗。

新近颁布的2016年中国血脂异常防治指南对此也做出了明确建议，指出“临床上有部分极高危患者LDL-C 基线值已在目标值以内，这时可将其LDL-C 从基线值降低30% 左右”。因此，前述病例仍应接受较低强度的他汀治疗，并长期服药。