我们经常在媒体上看到有在机场、火车站一类公共场合突然倒地几分钟内死亡的新闻，这些多数是由于心律失常导致。急性冠脉综合征（ACS）可以有胸痛、晕厥，但不会马上导致死亡，其他心脏疾病如心脏破裂或心力衰竭等也都不会在数分钟内让人死亡。正常人在几分钟内突然死亡一定是出现了恶性室性心律失常。
整理：光啊
来源：医学界心血管频道
ACS引发猝死为何要先行血运重建？
急性冠脉综合征导致的死亡中，有一半左右为猝死，猝死的主要原因中占80%-90%的是恶性室性心律失常（心室颤动、持续性室性心动过速），主要需要抢救的患者也是这一部分。抢救时最主要的是进行血运重建，如果这些患者有血管堵塞，要先开通血管。
这种处理出于两种考虑，一是缓解痉挛，另外是利于血栓自溶，因为有小部分患者不用溶栓血栓可自行溶解开。但是在ACS的血运重建治疗也可导致再灌注心律失常发生，类似于"饥汉"饱食一顿后身体无法承受的道理。
急性冠脉综合征住院期间，最主要的恶性心律失常（VA）是室颤，室颤时是无效心电活动，意味着没有供血，这导致身体各个器官缺血造成不可逆损伤。STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴者的3.9倍，而NSTEMI伴VA的住院死亡风险不伴者的9.6倍，所以说NSTEMI的预后反而更差。
急性冠脉综合征血管重建后6个月，如果此患者在住院期间发生过VA，则出院后6个月发生VA的几率依然较未发生过VA者高。
（注：本文针对的缺血导致的是ACS）
关键问题：ACS后VA的治疗
分为基础治疗和针对VA的治疗。
基础治疗包含7点：1.早期血运重建或改善缺血，包括溶栓、PCI、IABP。2.使用β受体阻滞剂。3.使用ACEI或ARB，他汀类，抗血小板、抗凝药物。4.使用醛固酮受体拮抗剂。5.使用纠正电解质紊乱（低钾、低镁）（我们通常更注重血钾，其实镁离子也容易在一些情况下起到关键作用）。6.改善心功能。7.纠正可逆病因：缺氧、机械因素、低血容量等。
针对VA的治疗包括终止发作、消除诱因、病因（血运重建、纠正心衰）、预防复发、预防猝死。
一 、无脉室速或室颤治疗
1.复苏抢救。
2.非同步电除颤，1次或多次360J的单相波除颤或200J双相波除颤。
3.纠正可逆的病因：如缺氧、电解质紊乱、机械因素、低血容量等。
4.如果除颤不能恢复正常节律，继续进行无脉室速或室颤抢救的ACLS方案。
5.肾上腺素（每3-5min静脉注射1mg）或静脉注射血管加压素（40U静脉注射，可替代第1、2次肾上腺素）
6.胺碘酮（300mg或5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg），或其次应用利多卡因静注。
7.其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺。
8.室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上β受体阻滞剂。
二 、持续性单形VT治疗
1.宽QRS波心动过速诊断不清时，按VT治疗。
2.伴血流动力学不稳定，立即直流电复律。
3.如血流动力学尚稳定，可首先给予药物治疗，指南推荐静注普罗卡因胺，或应用胺碘酮（含血流动力学不稳定，电复律及药物无效），用法为150mg于10min左右静脉注入，必要时可重复，然后1-2mg/min静滴6h，再减量维持。
4.如血流动力学尚稳定，也可用利多卡因静注。
三、 ACS后VA-持续性单形室速治疗
1.在电复律、药物无效，抗心动过速起搏可用于终止VT。
2.维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者。
3.对于频繁复发或无休止室速可以考虑超速起搏或全身麻醉等。
4.静脉注射胺碘酮或普罗卡因胺后，对仍反复发作或无休止的单形性室速，经导管消融可能有效。
四、 持续性多形室速治疗
持续性多形室速常见于ACS后。
1.血流动力学不稳定者，直接电复律。
2.如QT间期正常，强调纠正缺血和电解质紊乱；应静注β受体阻滞剂，和（或）接受血运重建；可静注胺碘酮或利多卡因；对于反复发作或无休止的由于心肌缺血导致的多形性室速，推荐静脉注射胺碘酮后，进行血运重建和静注β受体阻滞剂。
3.如伴有QT间期延长，处理与第2条一样，唯一不同是没有建议使用胺碘酮，因为胺碘酮会延长QT间期，反而加重室速室颤几率。
β受体阻滞剂并非不可用
患者或个别医生会认为，β受体阻滞剂是一种降压药，实际它并不是单纯的降压药，在ACS患者身上它有减慢心率降低血压的作用，从而减少心肌耗氧，再进一步减轻心肌缺氧引起的疼痛。所以过去认为扩血管药物能缓解心绞痛，实际现在将β受体阻滞剂放在硝酸酯之前了。心绞痛患者给予β受体阻滞剂可能就缓解了，因为多为劳累或情绪紧张诱发。ACS后VA用β受体阻滞剂还能延长心脏舒张期增加梗死心肌的血供；
同时降低交感神经兴奋性，提高室颤阈值，防止心律失常发生。
严重心律失常发作时多伴有交感神经过度兴奋，加入β受体阻滞剂能显著增加疗效，但可能加重窦缓、窦性停博、房室阻滞及心功能不全。
β受体阻滞剂和胺碘酮可以联用吗？
对于这个问题，现在还没有确切的循证医学证据，完全是经验性使用。在血流动力学稳定的室速，不主张在电复律之前联合用药或序贯用药，这样会使心律失常的持续时间延长，并且有可能出现药物副作用的协同。当出现反复发作的心律失常，一种药物使用至最高剂量仍然无效时才考虑联合，联合应用时要注意剂量酌减。
并发心脏电风暴首要排除诱因
心脏电风暴是指室颤或导致血流动力学不稳定的室速在24h反复发作≥20次或≥4次/h，不同于心脏复律除颤器（ICD）植入后电风暴（≥2-3次/24h）。多见于急性心肌梗死，前降支和右冠状动脉近端闭塞，多伴有心功能不全或低EF值。ACS电风暴患者死亡率高，治疗成功者多数患者可以长期存活。
治疗心脏电风暴，首先要排除诱发因素，最常见的是电解质紊乱和心肌缺血，所以要首先纠正电解质紊乱和心肌缺血（血运重建）；电风暴可以发生在已行血运重建的患者，应排除急性或亚急性血栓形成或冠脉无复流，同时改善心功能。
对于频繁发作或无休止室速可考虑生理性超速起搏，尤其室速发作依赖于长间歇的患者。
注：本文整理自2016年"第五届中国心脏重症大会" 、哈尔滨医科大学附属二院心内科牛春峰教授的演讲。
