在2017年“第28届长城国际心脏病学会议”召开期间，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授在其报告中讲解了非心脏手术患者围术期抗栓治疗的调整问题，本文撷取部分内容与大家分享。
整理 | 光啊
来源 | 医学界心血管频道
心血管疾病患者接受非心脏手术时，在出血和血栓问题上存在矛盾。例如，支架植入患者接受双重抗血小板治疗（DAPT）同时行外科手术，患者本身处在高凝状态，一旦停用双抗可能出现血栓，若不停，则术中难止血，或术后易出血甚至出现并发症。另外，围术期抗栓药物调整中，一些药物交叉使用也会增加出血风险。
如何在围术期调整抗栓药物呢？
聂绍平教授现场演讲
单纯服用阿司匹林者
阿司匹林（ASA）提供的获益通常大于出血风险，原则上建议维持使用，例如冠心病患者行搭桥手术，指南明确不停用阿司匹林（也有医院怕出血而停用），但一些颅内手术、泌尿外科手术、眼内手术等出血风险极高的手术例外。已有研究对是否停用ASA说法不一致，有系统回顾表明，停用ASA患者的晚期支架内血栓发生率高。
急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入术（PCI）患者DAPT治疗时，需根据手术出血风险调整药物。
■ 药物调整策略
总体上，低出血风险手术尽量维持DAPT治疗；中等出血风险手术应维持使用ASA，尽量停用P2Y12受体抑制剂；高出血风险手术，如血管重建、复杂的内脏手术、神经外科手术和支气管手术，应及时停用P2Y12受体抑制剂。
在要明确外科手术与抗血小板治疗孰先孰后时，如何判断？病情允许时，建议推迟手术至DAPT治疗完成，以降低出血和输血风险；恶性肿瘤、动脉瘤等应尽早处理的择期手术患者，需要多学科团队对获益和风险进行权衡。
有队列研究显示，PCI后1个月内行外科手术增加心血管事件。另一前瞻性研究显示，PCI术后6个月内停用DAPT明显升高血栓风险。
■ 是否停药问题
2016美国心脏病学会（ACC）指南对DAPT提前停药时间的建议如下图，其中强调，30天以内尽可能不要手术，不论何种支架。
2017欧洲心脏病学会（ESC）有关DAPT指南也认为，植入支架患者DAPT治疗应＞1个月。具体建议如下：
■ 何时停药问题
最新的2017ESC 的DAPT指南对围术期停用及恢复用药时间的推荐是：普拉格雷（中国未上市）术前7天停药，氯吡格雷术前5天停药，替格瑞洛术前3天停药（因其代谢需24-48h），阿司匹林维持使用。恢复使用时间是术后1-4天。
抗凝治疗患者如何调整？
2016 ESC房颤指南建议：在需中断抗凝治疗的手术中，建议术前5天停用华法林；INR＜1.5时，可行低出血风险手术；INR＜1.2时，可行中高出血风险手术。手术止血完成后恢复使用时间是，低出血风险手术后24h，中高出血风险手术48-72h。
另外，新型口服抗凝药在围术期是否继续使用的结论未出。对大出血风险低的手术，建议服用阿哌沙班或利伐沙班的患者术前1-2天停用；大出血风险中、高的手术，术前2-3天停用阿哌沙班或利伐沙班。
低出血风险手术，建议服用达比加群的患者术前1-2天停用；中高大出血风险手术，达比加群的停用时间要根据肌酐清除率做出判断，肌酐清除率越低，越需要更早停用。
服用阿哌沙班、利伐沙班或达比加群的患者，手术止血完成后（低出血风险手术后24h，中高出血风险手术后48-72h）复用。
服用VKA的患者
服用维生素K拮抗剂的患者，2017ACC房颤围术期管理共识提出：无需停药的是，患者无手术出血风险或风险低，且无患者相关因素；需要停药的是，中、高程度出血风险的手术，或手术出血风险不确定但有患者相关因素。
以下情况应与术者讨论：患者无手术出血风险或风险低，但有患者相关因素；或手术出血风险不确定，但无患者相关因素。
围术期抗栓治疗需要一个多学科团队，从手术出血风险、抗栓治疗出血与缺血风险、患者自身缺血与出血风险等多方面考虑，共同制定合理的个体化治疗策略。
