年仅39岁的李大哥已经有10余年的高血压病史了，一直以来通过服用降压药控制地还算稳定。一年前，李大哥开始间断性地出现胸闷、胸痛，并且多在活动、劳累时发作。
一开始李大哥也没太在意，后来胸闷、胸痛开始频繁发作、并伴有头晕、心悸、乏力出汗等症状，大概持续1~5分钟。考虑到适当休息一下发作就可逐渐缓解，李大哥便没有到医院进行诊治。
去年盛夏的一个午后，李大哥坐在沙发上吸了一支烟，起身准备出门买菜，突然一阵窒息感涌上胸口，随之而来是头晕、心悸、气紧、全身乏力以及满身的大汗，相比于平时的发作，这次显得更加凶猛。
像之前发作时一样，李大哥的妻子扶他坐下休息，试图缓解疾病的发作。
几十分钟过去了，李大哥的症状时轻时重，持续发作。见情况不对，李大哥的妻子立即搀扶他到附近的县医院就诊。
经过相关辅助检查，李大哥被确诊为非ST段抬高型心肌梗死，完善相关检查后，李大哥又进行了冠状动脉造影检查和冠脉支架植入术，术后对症治疗后，李大哥症状有所好转，便出院了。
住院期间，李大哥偶有胸闷气短症状，但主治医生没有给与重视。2天后，该症状加重，为了寻求进一步诊疗，李大哥又住进了医院。
查体后，李大哥的各项数据如下：
血压：120/70mmHg
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）：稳定性冠心病
糖尿病：无
总胆固醇(TC)：2.1 mmol/L
甘油三酯(TG)：1.9 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：1.3 mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：0.7 mmol/L
根据李大哥目前的情况，他的主治医生给了如下治疗措施：
调脂药：普伐他汀，40 mg 每日一次
降压药：左旋氨氯地平，2.5 mg 每日一次
抗栓药物：阿司匹林，100 mg 每日一次
（病例来源于“ASCVD风险评估工具 助力慢病全程管理”）
对于李大哥来说，这样的给药方式合理吗？我们邀请到中南大学湘雅二医院心血管内科主任彭道泉教授为该病例进行点评。
患者年仅39岁即患有稳定性冠心病，说明他属于早发危险人群。从病历上看，患者LDL-C值并不高，但要注意的是，他的HDL-C偏低，为0.7 mmol/L，这就加大了ASCVD的发病风险，要引起重视，因此需要对患者进行脂蛋白（a）[Lp（a）]的检测，经过检测后，如果患者Lp（a）值偏高，降脂幅度需要增加，建议联合依折麦布治疗。在生活方式的干预上要强调患者戒烟。
HDL-C是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢，因此，HDL-C偏低，会增加ASCVD的发病风险。但是，通过检测Lp（a）可以进行风险评估。
可不要小看了Lp（a），它参与了动脉粥样硬化的发生和发展，内皮功能的失调与它有很大关系。血栓的形成也和它有一定的相关性；不仅如此，Lp（a）偏高还会易引起血管痉挛，导致心肌梗死。
《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》指出，要关注LDL-C靶目标值并强调多靶点干预。除了将LDL-C目标值规定为<1.8 mol/L，绝对值的降低应>50%以及关注所有致动脉粥样硬化脂蛋白胆固醇等，还强调了特殊人群应重视Lp（a）的作用。
那么，哪类患者需要检测Lp（a）呢？
未确定危险因素的心脑血管疾病患者；
中青年心脑血管疾病患者；
早发动脉粥样硬化者；
血脂水平异常，尤其是LDL-C明显升高者；
家族成员中有高Lp（a）。
不难看出，39岁就患有稳定性冠心病的李大哥，就是需要检测Lp（a）的人群。
对于ASCVD患者来说，无论他们是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。这在我国《血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）》是Ⅰ类推荐，A级证据。李大哥有着多年吸烟史，建议他尽快戒烟。无论是主动吸烟还是被动吸入二手烟，都会显著升高患者的心血管病、肿瘤以及慢性呼吸道疾病的发病和死亡风险。
与此同时，在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，建议患者每日摄入的胆固醇应<300 mg，摄人脂肪应不超过总能量的20％～30％。建议患者摄入的碳水化合物摄人以谷类、薯类和全谷物为主。控制体重，并保持规律的日常运动。
虽然不再一枝独秀，但他汀不可或缺
指南推荐将中等强度的他汀(每日剂量可降低LDL-C 25％～50％)作为我国血脂异常人群的常用药物，所以李大哥目前使用的每日40mg的普伐他汀是非常合理的，但是一旦查出Lp（a）过高，就要启动联合治疗了。
ASCVD的一级预防和二级预防都离不开降脂药物他汀。降低胆固醇水平，就能带来更大的心血管保护作用。临床上，对于ASCVD患者，一般建议立即采用中等强度的他汀治疗，力求降低LDL-C到<1.8 mmol/L，如果LDL-C基线值较高无法达目标值者，其数值至少要降低50％。
但临床上依然有很多ASCVD患者，他汀无法将他们的LDL-C降至目标值或者出现他汀不耐受的现象。
对于这类患者，可以考虑与胆固醇抑制剂依折麦布联合治疗，它们可产生良好的协同作用，并使LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18％左右，同时，不会增加他汀的不良反应。
尽管人类管理LDL-C水平的能力已跨入新时代，但非他汀药物的获益是建立在他汀药物基础上的。迄今为止，他汀仍然是效果肯定、安全性好、效价比高的降胆固醇药物，同时也是血脂异常治疗的基石。
