他汀类降脂药的六大“讲究”！

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他汀类降脂药的六大“讲究”！

高脂血症是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素。降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。对于高血压、糖尿病患者而言，合理使用他汀类降脂药尤为重要。

1、高血压和糖尿病的降脂目标值

LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇），俗称“坏胆固醇”，可将胆固醇从肝脏转运到其他组织，是动脉粥样硬化的主要致病因子。

HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇），俗称“好胆固醇”，可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏代谢，并由胆汁排出体外。

LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%。

高血压和糖尿病患者的降脂目标值见下表。值得提醒的是：年龄大于40岁的所有糖尿病患者的LDL-C都应控制在2.6mmol/L以下！

例如：

刘某，男，51岁，高血压，无其他疾病史，有吸烟史。刘某至少有2项其他危险因素（男≥45岁，吸烟），LDL-C目标值为＜2.6mmol/L。

王某，女，51岁，糖尿病，无其他疾病史，无吸烟史。LDL-C目标值为＜2.6mmol/L。 

2、常用他汀类药物的降脂强度

他汀类药物可使LDL-C水平降低20%~55%、甘油三酯（TG）水平降低7%~30%、HDL-C水平升高5%~15%。

任何一种他汀，剂量倍增时LDL-C降低幅度仅增加6%；服用任何一种他汀，一般应从小剂量开始； 他汀类服用4周后才能达到最大降脂效应，若血脂未达标，4周后调整剂量。

降脂幅度的计算：

患者刘某，LDL-C为3.84mmol/L，降脂目标值＜2.6mmol/L，降脂幅度：（3.84-2.6）÷3.84=32%。

查上表得知，患者可选用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀。

最后选择何种他汀，还需排除禁忌症和排除药物相互作用等。

3、常用他汀类药物的服药时间

肝脏24小时都在合成胆固醇，00:00~03:00合成达最高峰。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀：半衰期长，每日一次，可抑制24小时胆固醇合成，因此可在任意时间服。

辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀：吸收快（达峰时间短），且半衰期短，主要抑制高峰时间的胆固醇合成，所以应该睡前服用。洛伐他汀：食物可促进药物吸收，因此要求晚餐顿服。

匹伐他汀：半衰较长，可在晚餐后服用。

4、他汀类药物的相互作用

特别提醒：

所有他汀类药物，都通过肝摄取膜转运蛋白（有机阴离子转运蛋白）的转运，进入肝细胞中发挥抑制胆固醇合成作用。

吉非贝齐、环孢素等药物，对有机阴离子转运蛋白有抑制作用，可显著增加他汀类的血药浓度，存在严重的相互作用。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀：

主要经CYP3A4代谢，与胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素、环孢素等CYP3A4抑制剂合用应相当慎重！

氟伐他汀：

主要通过CYP2C9代谢，而且对CYP2C9有抑制作用，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。

瑞舒伐他汀：

经CYP2C9发生少量的代谢（约10%），药物相互作用较少。

匹伐他汀、普伐他汀：

不经细胞色素CYP3A4和2C9代谢，相互作用较少。

5、他汀类的肝毒性和肌毒性

肝毒性：

所有他汀都可能引起剂量依赖性的转氨酶升高。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者转氨酶可恢复正常。

非酒精性脂肪肝病，可安全应用他汀。

肌毒性：

他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性，发生风险约为0.04%~0.2%，每100万张处方中的死亡率为0.15。

若出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应立即就医。

6、他汀类的不良反应有差异

当使用某一种他汀出现不良反应时，在医生指导下可以试用另一种他汀类药物。

可考虑下列方法：

1）更改他汀品种；

2）降低他汀剂量；

3）延长给药间断：适用于半衰期较长的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀（14~20小时）。

4）若胆固醇未达标可加用依折麦布：依折麦布通过抑制小肠对胆固醇吸收来减少血液中胆固醇水平，依折麦布与他汀类有协同作用，能额外降低LDL-C20%~25%。

5）补充维生素D：维生素D缺乏与肌病有关，据报道适当补充维生素D可能会减少肌痛发生率。

6）补充辅酶Q10：可改善肌病的症状，但确切疗效仍待验证。