主任提问：给冠心病患者做外科手术，你该注意什么？

医学界心血管频道 1周前

以下文章来源于CCI心血管医生创新俱乐部 ，作者赵昕

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作为一名心内科会诊医生，最熟门熟路的两个地方莫过于急诊和外科，这里提到的外科涵盖了所有手术操作科室。拟行非心脏外科手术的患者如果合并冠心病，外科医生在术前发个心内科会诊那是再正常不过的。

据统计，放过支架的冠心病患者中，5%-25%都会在2年内面临非心脏外科手术的情况，再加上未接受支架、新发、高危冠心病患者，这个数据可能更加庞大。随着麻醉和外科手术水平的提高，这类术前会诊必定会逐月增加。

那么问题来了，发个会诊、打个电话，外科医生就可以坐等一份专业的会诊意见了吗？

答案是不一定，心内科医生风风火火去了外科，一看资料，感叹“巧妇难为无米之炊”，只能写下“病史敬悉，请完善×××，愿随访，谢邀！”。

结果是外科医生的计划被打乱，心内科医生的精力被浪费，患者的焦急心被激发。

为了避免这样的迷之困局，外科医生在请会诊前到底需要做些什么准备，才能让会诊请的更优雅而高效？

近期，Nature Reviews Cardiology上发表的一篇综述，再次就冠心病患者非心脏手术围术期风险分层与管理这一话题进行了权威剖析。

作为一名心血管医生，希望结合该综述以及相关文献，联系曾经会诊碰到的问题，写一些建议给发会诊的外科医生和出会诊的心内科医生，以便会诊能更加高效和准确。

第一篇，就从给外科医生的建议写起。

一、拟行非心脏外科手术前，外科医生为什么对冠心病患者特别关注？

“请会诊评估有否手术禁忌”这几个字背后，外科医生在担心什么？心里话应该是

1、担心出现心脏事件；

2、担心抗栓治疗的患者术中出血。

先来看第一个问题，临床医生的担心往往来自于经验，其实背后有数据支持。在美国，每33例患者中就有1例出现围手术期心脏事件。究其原因，围手术期很容易出现高凝状态、炎症反应、血流动力学波动、贫血、缺氧、心血管病药物调整等情况，使得患者原本保持的心脏氧供需平衡被打破，而出现心肌缺血事件（图1）。

图1 冠心病患者围手术期心肌缺血事件的病理生理基础

第二个问题也容易理解，截止目前，抗血小板治疗和抗凝治疗，在冠心病的治疗中仍处于基石地位。体内有这些药物干扰，术中及术后出血，就成了外科医生最大的担忧。

所以这类患者的围术期评估,也主要是针对这两个方面来进行，只有准确而全面地考察患者所处的危险层级，才能更加个体化地决定下一步还需要哪些检查，进而决策药物在术前、术中、术后如何调整。

二、心血管事件评估，外科医生可以做哪些准备？

总体围手术期心血管事件的评估，始终遵循着“缓急轻重，利弊相权”的原则（图2）。

图2 冠心病患者拟行非心脏外科手术前的危险评估

首先是缓和急的问题，如果是急诊手术，不需要犹豫，也不需要为了等待评估而耽误手术时机！

如果不是急诊手术，那么接下来评估“轻重”。一方面是冠心病的轻重，主要是识别有没有急性冠脉综合征（ACS），它是冠状动脉一过性或持续性闭塞，导致急性心肌缺血的一组临床症状。从2014年开始，主流指南均选用“NSTE-ACS”代替“不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）”，强调其病理生理的连续性（图3）。

图3 急性冠脉综合征的诊断和分型

仔细观察不难发现，其实诊断的要点主要就是症状、心电图、心肌标志物。ACS的标志性症状是心肌缺血性疼痛，其特点见图4。当然，最终的诊断可以等待心内科医生确定。

图4 急性冠脉综合征的典型症状

另一方面就是外科手术本身的“轻重”。欧洲心脏病学会和欧洲麻醉医学会联合提出的指南中认为，不同的外科手术30天内的心血管病风险不同。经过归纳，将风险分为低危（＜1%），中危（1%-5%）和高危（＞5%）。

这里罗列了很多手术，但临床操作中，主要记住低危组的手术，就可以完成评估流程。低危手术包括：浅表手术，乳房手术，牙科手术，甲状腺手术，眼科手术，整容手术，颈动脉支架植入术或内膜剥脱术，小型的妇科手术，小型矫正手术如半月板切除术，小型的泌尿外科手术如经尿道前列腺切除术。

如果是非ACS的冠心病，且进行上述低危手术，不需要进一步心血管评估即可进行手术。如果非ACS的冠心病患者拟进行中或高危外科操作，那么就需要评估患者的功能容量，或称为体能状态。评估也是非常简单，问几个问题就可以完成（图5）。如果功能容量大于等于4METs，不需要进一步心血管评估即可进行手术。否则就需要请心内科医生进行评估是否进行负荷试验。

图5 功能容量的评估

完成这一步，就可以给拿起手中的电话联系心内科了吗？且慢，还有以下工作可以做好准备：

1、确认有无围术期心血管事件风险相关的临床指标：包括：

1）缺血性心脏病，包括心绞痛或心肌梗死病史；

2）心衰；

3）卒中或TIA；

4）肾功能不全：血肌酐＞170 μmol/L或肾小球滤过率＜60 mL/min/1.73；

5）需要胰岛素治疗的糖尿病。

2、心电图：对于有心血管疾病或虽无症状，但拟行较高危险操作的患者，术前心电图检查是必要的。

3、心脏标志物：不建议术前以危险分层或预后评估为目的行常规心肌标志物检查。但对于高危险性的患者可行该检查。

4、非侵入性负荷测试：有2个及以上临床危险指标或功能容量＜4METs的患者，建议术前行负荷影像学检查，包括负荷下的超声心动图、心肌灌注显像或MRI。

5、冠状动脉CTA：对于阻塞性冠心病有较高的阴性预测价值，但由于证据不足，术前行冠状动脉CTA评估风险尚存在争议。

6、冠状动脉造影：不推荐用于术前危险分层。对于择期颈内动脉内膜剥脱术且心脏状况稳定的患者，可以谨慎考虑先行冠状动脉造影术。

可见，上述评估内容中很多都是外科医生能够、或者更加胜任进行评估和总结的，如果在这些方面完善好资料，可以帮助心内科医生更好更快地给出专业意见。

三、出血风险评估，外科医生可以有所发挥。

患者的出血风险取决于两个方面，一方面是患者自身情况，另一方面就是拟施手术的类型。

患者自身情况指标见表1，外科医生可以在请会诊前就完成评估或完善资料，显然，病史的询问，现用药物的种类和剂量，患者的血常规、肾功能、肝功能、出凝血功能指标，只要一一对号入座，您就可以确定这方面的危险等级。

表1 根据患者临床特点判断出血风险

拟施手术的类型对出血风险有着重大的相关性。Rossini教授等在2018年做了较为详细的罗列（表2），虽然不可能一一列举，而且手术过程也是千变万化，但这张表格还是有较好的参考价。

这是外科医生的专长，您还可以结合自身的手术经验和术前把握度，来给到心内科医生提示，这方面的危险等级到底属于低危、中危、还是高危。

表2 根据患者拟施手术类型判断出血风险

综上，如果您在请会诊以前能够明确地告知心内科医生患者的状态、拟施手术的紧急程度、手术类型相关的心血管事件风险、出血风险等级，已经完成的病史资料获取和辅助检查，相信出会诊的医生会非常乐意和您一同协作，给出让您和患者满意的会诊意见。

未完待续，下一篇带来写给心内科医生的建议。