30个中成药医保费用靠前，被医保、最高检卫健等5部门「拉清单」

文：点苍鹤

国家医保局、最高检、公安部、财政部和国家卫健委联手打击骗保，专项整治至2023年年底。行业监管和司法监督、执法串并联，精准打击，聚焦药品耗材，开列产品清单共120个进行监管，值得行业高度重视。

4月28日，国家医保局官网正式公布国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（以下简称通知），并同步公布其方案全文（以下简称方案）。

据《方案》显示，此次整治工作将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；还将聚焦重点药品、耗材，运用现有的医保大数据对2022年医保费用排名靠前的重点品种进行监测。

《方案》列出了4份医保费用靠前的重点产品名单，包括30个西药、30个中成药、30个中药饮片和30个高值耗材。共120个产品被纳入其中。

其中的30个西药品种，之前已经撰文分析过，可点击右边标题看正文：5部门专项整治：120个药品、耗材被重点监测！性质、影响分析

今天来看一下30个中成药，从集采、医保、监管三个维度分析。

1、这30个医保结算费用靠前的中成药，19个是独家品种。其中12个未进入集采，18个品种不同程度进入了各地集采项目；

2、未进入集采的品种，多半品种终端市场在零售药店，如安宫牛黄丸、阿胶、强力枇杷露、复方阿胶浆、速效救心丸等，这些品种纳入其中，估计是在零售药店也是消费医保卡的大品种。院外零售比院内强的这一特点，似乎也佐证了这是中成药纳入集采的触发条件之一；

3、纳入此名单的几个独家品种，虽然未进集采，但费用靠前，还是纳入监测，如参松养心胶囊（以岭）、通心络（以岭）、芪苈强心胶囊（以岭）、稳心片（胶囊、颗粒）、丹红（步长）、蒲地蓝消炎口服液（济川药业）、速效救心丸（津药达仁堂）。

4、蓝芩颗粒剂纳入了广东6省联盟集采，但口服液并未纳入，蓝芩口服液是扬子江的大品种之一。同类竞品济川药业的蒲地蓝消炎口服液一并纳入监测，两家在市场上还算维持了相对平衡的竞争态势；

5、活血化瘀类的中成药，是该领域最大的板块，三七总皂甙、丹参、银杏制剂是三大核心品种。因此，血塞通/血栓通、舒血宁、银杏制剂既是费用靠前，也是各省集采项目的常客，不足为奇；

6、补益类的阿胶（（注意，药品名就叫“阿胶”，序号第10））、复方阿胶浆销量一直很好，前者有几个厂家，后者一枝独秀。但阿胶这一产品，并不在医保目录内，但却纳入了“医保结算费用靠前”的名单，不可言状，令人浮想联翩。此外，连花清瘟（序号第15、24）在名单中重复出现，是技术性错误还是？不得而知。

7、值得注意的是，丹红、百令胶囊、蓝芩口服液，都是在前年经过医保谈判调整过支付标准，2022年谈判续约后仍处于协议期。严格意义上属于国谈药物，各地应配尽配，不对其药占比考核、不占总控费用。

图源：2022版医保药品目录（协议期内谈判药品部分）

8、五部门联手打击骗保，聚焦各医疗服务领域、药品耗材，以及各种违法违规行为，意味着行业治理与司法监督、司法实践相结合，政策制定者的“工具箱”里，又拿出了一件非常厉害的武器。在职责分工上，明确最高检职责之一是:

“结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例。”

9、从行业监管治理的角度考虑，从打击骗保或许是一个不错的切入点，顺着这个切口之下，可以延伸到集采、医保支付标准、合理用药、DRG/DIP等已经实施的政策和项目；

10、譬如，集采未覆盖的省份和品种可以参考；“典型违法违规案例”的支付标准或可以借此下调；联手卫健委的出台的第二批重点监控合理用药目录的实施，或可在临床用药上做的更加规范和合理（当然也可能存在误伤）；

11、医院在各项政策的叠加下，用药、用耗更加保守，药占比也不好再通过分子分母的灵活调整来应对，因为大检查也不好开出。心内、骨科等科室，除了DRG/DIP在技术层面的执行运用，如此聚焦的整治，如同无影灯下的手术，哪里还有阴暗的猫腻存在？......

12、从这份30个中成药的名单来看，一些品种主要在零售药店销售，甚至名单里出现了非医保的品种，似乎预示着下一步，定点零售药店面临的监管压力空前。