第八章 诊法
第一节 望诊
1、概念
望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察,借此了解健康状况,测知病情的方法。
一、望神
1、神:是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。
2、望神的主要内容:神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面。
3、望神的五种情况
△(1)、假神:垂危病人出现精神暂时好转的假象。(喻为:回光返照,残灯复明)
假神多见于久病,重病至精气大衰之人,如:
①(精神)原已意识不清,精神萎顿,不能言语,突然神清多语,声高不休,精神振作,但躁动不安;
②(面目)原已目光无神呆滞,面色晦暗或苍白,突然目显光彩,两颧泛红如妆;
③(饮食)原已数日不能进食,突然欲食。
(2)、得神:神气充足。病人表现神识清楚,面色荣润,体态自如等,病情轻浅,预后良好。
(3)、少神:神气不足。病人表现为精神不振,思维迟钝,动作迟缓等。一般见于虚证或胀腑失调,气血不畅之证。
(4)、失神:神气衰败。失神分邪闭和正衰,病人表现为精神萎靡,应答迟缓,体态异常等。正气大伤,预后不良。
(5)、神志错乱:精神意识失常。属失神,常见于癫,痫,狂等病。
癫:痰气凝结,阻蔽心神 狂:痰火忧心 痫:痰迷心窍,肝风内动。
二、望色
通过观察面部和肌肤的颜色和光泽来了解病情(皮肤色泽是胀腑精气血外荣之象)
(一)、常色
1、常色,即人无病时的面色。
2、特征:光明润泽(神气),含蓄不露(胃气)。
3、类型:
①主色:又称本色或正色,是个体一生基本不变的面色,具有种族特征。如我国常人:黄红隐隐,明润含蓄。
②客色:随生活环境和劳作等因素而发生相应变化的面色。
(二)、病色
1、五色善恶
(1)、善:色泽光明润泽,虽病而胀腑精气未衰。
(2)、恶:色泽枯槁晦暗,胀腑精气衰竭,胃气已竭
△ 2、五色主病:青,赤,黄,白,黑
青色:主惊风,寒证,痛证,瘀血。(惊寒痛瘀) 气血不通,经脉瘀阻。
赤色:主热证。血液充盈经脉。若觀红如妆,则为“戴阳证”。
黄色:主虚证,湿证。脾虚气血化源不足、或湿蕴、湿滞。
白色:主虚证,寒证,失血证。气血不荣,经络空虚。
黑色:主肾虚,寒证,瘀血和水饮。阳虚寒盛,气血凝滞,水饮停留。
【口诀:青主寒痛瘀惊风,黄主虚湿赤热戴,白虚寒失血无华,黑肾虚饮瘀寒痛。】
三、望形态
(一)望形体
1、强弱胖瘦:体强,体弱,体胖,体瘦
2、体质差别:偏阳质,偏阴质,阴阳平和质
四、望头项五官
1、望头部
(1)卤门:观察婴儿肾与脑
①解颅:卤门迟闭,骨缝不合。肾气不足
②卤陷:卤门下陷。多属虚证,气血不足,脾胃虚寒,或先天不足。
③卤填:卤门突高。多属实热证,因外感时邪,火毒上攻所致。
2、望五官
(1)目:目为肝窍,目为心之使。
瞳仁-----肾-----水轮 黑睛-----肝-----风轮
眼睑-----脾-----肉轮 白睛-----肺-----气轮
目眦之血络-----心-----血轮
(2)耳:耳为肾窍,称“综经之所聚”
脓耳:耳内流脓,多因肝胆湿热蕴结所致。
(3)鼻:鼻为肺窍
鼻渊:久流浊涕且腥臭。湿热蕴蒸。
(4)口唇:脾开窍与口,其华在唇。
(5)齿龈:齿为骨之余,由肾所主,手足阴经入齿中。
(6)咽喉:肺之门户。
白喉:咽部有灰白色膜点。由疫疠毒邪蕴积肺胃,上蒸咽喉所致。
乳蛾:咽喉突起肿块,形如乳突。邪壅气血。
烂乳蛾:溃烂出现脓点,刮之易去。热毒壅盛。
3、颈项
(1)廮瘤:颈前颌下喉结的一侧或两侧,结块肿大,或大或小,随吞咽移动。多因肝气郁结,痰凝血瘀所致。与地方水土有关。
(2)瘰疬:颈侧颌下肿块累累如珠。多由肺肾阴虚,虚火灼津结成痰核,或感受风热时毒,气血壅滞结于颈项所致。
五、舌
1、正常舌象:淡红舌薄白苔
(一)望舌质
1、舌色:
①淡红舌:正常舌色,淡红明润,胀腑功能正常,气血调和,胃气充盛。或病初,病浅。
②淡白舌:主寒证,虚证,由气血不荣所致。
③红绛舌:鲜红者为红舌,由阴虚水涸,虚火上灼舌络所致;深红者为绛舌,为热入营血,血液浓稠所致。红绛舌主热证,,其形成机理是体内邪热亢盛,气血涌动,舌络充盈。
④青紫舌:淡紫无红为青,深绛而暗为紫。青紫舌主血行瘀滞,因热毒炽盛,深入营血,灼伤营阴,气血不畅所致。
3、舌形:
①老嫩舌:舌体纹理粗糙,形色坚敛者,为苍老,主实证,由阳热炽盛伤津耗液,舌体失润所致。舌质纹理细腻,形色浮胖娇嫩者,为娇嫩舌多属虚证或虚中夹实,由水湿内停,浸淫舌体所致。
②裂纹舌:久病舌色淡而裂者,为血虚不润。暴病红绛而裂,由热盛伤阴津所致。淡白胖嫩,边有齿痕,为脾虚湿渍。
③齿痕舌:舌体边缘有牙齿挤压的痕迹。主脾虚湿盛。常于胖大舌并见,因脾阳虚,水湿内停,致舌体肿大,与齿缘相互挤压而成。
(二)望舌苔
1、苔色
①白苔:胃气上熏,凝聚于舌者为正常苔。因外邪入侵或阳虚内寒,阻遏阳气,寒凝于舌所致,主表证,寒证。
白苔有厚薄之分:
»薄白苔:兼有恶寒发热,脉浮则为表证初象;神倦肢冷而苔白者多为阴虚内寒证;舌尖红者为燥热伤津,心肺火盛;湿润水滑者为痰湿上犯,痰饮水湿上溢。
»厚白苔:多主实证,里证。厚而腻,为脾阳不振;厚如积粉而不燥,为外感邪疫气;厚如腐渣,为食积痰浊。
②黄苔:多主里证,热证,也见于表证,虚证和寒证。由病邪入里化热,胀腑内热,胃气夹邪热上泛熏灼而致。
③灰黑苔:浅黑者为灰,见于里热证和里寒证。灰而润,主痰湿内停;灰而干兼红,为热炽伤津或阴虚火旺;由白而黄转灰,为外感后传经邪热。 深灰者为黑,主里证,热证,寒证。多见于病情较重者。黑而滑润,舌质色淡者,主虚寒,多为阳虚阴寒内盛;黑厚腻而黏,舌红者,为痰湿邪热;黑燥而生芒刺,为热极津涸之实热证。
2、苔质
①厚薄苔:以“见底”,“不见底”为标准分辨厚薄。
②润燥苔:根据舌面津液多少来分辨。
③腐腻苔:舌面覆盖一层苔垢,苔质疏松,颗粒大而松软,形如豆渣堆积舌面,刮之易去为腐苔。 苔质致密,颗粒细腻,如油腻覆盖舌面,刮之难去为腻苔。
④真假苔:以有无根为标准分辨。
⑤剥落苔:由胃气匮乏或胃阴枯涸所致。
六、望皮肤
1、望斑疹:多系血分受邪而致的皮肤改变。斑,形如锦纹,点大成片,散见于皮肤下,摸之不碍手,色红或紫暗。 疹,形小如粟粒,高出肌肤,扶之碍手,色红或淡红。
斑疹当辨顺逆。温热病斑疹始于胸腹,渐及四肢,分布均匀,疏密适中,色红身热,且斑疹透出后热退神清者,为邪去正安之顺证;若始于四肢,后及胸腹,分布不匀,稠密成团,色深红或紫暗,身热不退,神识不清者,是邪气内陷之逆证。
七、望小儿食指络脉
1、三关分布:食指络脉显现可分风,气,命三关。由食指掌横纹第一节为风关,第二节为气关,第三节为命关。
络脉过气关达命关时,是邪气入胀,邪陷病危之兆;络脉透过风,气,命三关直达指尖,称透关射甲,提示病情凶险,预后不佳。
2、色泽变化:色深而浓者病重,色浅淡者病轻。紫红主内热,鲜红多外感表证,青者主惊风痛证,紫黑主血络郁闭(病重),淡白为虚证。
第二节 闻诊
一、听声音
1、发声及语言
金实不鸣:新病喑哑失音,属实证,多因外感风寒或风热,痰浊阻滞,以致肺气不宣而失音。
金破不鸣:久病喑哑失音,属虚证,常见精气内伤,肺肾阴虚,虚火灼金,致津亏肺损,声音难出。
子喑:妊娠末期出现声音嘶哑。
谵语:神志不清,语无伦次,声高有力。
错语:又称语言颠倒。是心气不足,神失所养的虚证。
郑声:神志不清,语言重复,时断时续,声音低弱。
独语:自言自语,首尾不续,见人则止。
2、呕吐
有声有物为呕,有物无声为吐,有声无物为干呕。为胃失和降,胃气上逆所致。
呕吐声弱,吐势缓,吐物清水痰涎,多属虚证,寒证。
呕吐声壮,吐物黏痰黄水,或酸或苦,多属热证,实证。
呕吐酸腐味食糜,多因暴饮暴食致食滞胃脘,胃失和降,胃气上逆。
3、呃逆
胃经之气上逆,致横膈拘挛,声自咽部冲出,发出一种不由自主的冲击声。
见于新病,呃声有力为实证,热证。
见于久病,呃声低怯为虚证,寒证。
4、嗳气
气从胃中向上出于咽喉而发出的声音。
嗳气频作且声响,胁胀脘痛,脉弦,为恼怒伤肝,肝气横逆犯胃致胃气上逆。
嗳气低沉断续,舌淡脉弱,多因脾胃虚弱,脾气不升,胃气不降所致。
5、太息
病人自觉胸闷不畅,一声长吁或短叹后,胸中略舒,因气机不畅所致,多见于肝郁。
第三节 问诊
主诉:病人就诊时感受最明显或最痛苦的主要症状,体征以及持续时间。
一、问寒热
1、但寒不热
恶寒:病人无风自冷,虽加衣被,甚至近火取暖仍觉寒冷
畏寒:病人常自觉怕冷,但得暖即缓。
2、但热不寒
壮热:病人持续高烧不退,体温超过39℃,恶热不恶寒
潮热:发热如潮水般有规律,定时发热定时热甚。
①阳明潮热:病人常于日晡(下午3-5时)阳明狂时而热甚,又称日晡潮热。为邪热侵入胃肠,燥热内结所致。
②湿温潮热:午后热甚,但身热不扬,即肌肤初扪之不觉很热,扪之稍久则灼手。属湿热邪气困遏中焦的湿温病。
③阴虚潮热:午后或入夜低热,或五心烦乱。因阴液亏损,虚阳偏亢之里虚热证。
二、问出汗
1、自汗:经常汗出不止,动则益甚。阳气虚弱,津液不摄。常伴神疲乏力,气短懒言。
2、盗汗:睡时出汗,醒则汗止。阳偏盛,常伴潮热,觀红且舌红少苔。
3、战汗:病势沉重,全身战栗抖动而汗出。是邪正交争剧烈,病变发展的转折点。
4、绝汗:病情危重的情况下大量出汗,又称脱汗。见于亡阴,亡阳之症候。
三、问疼痛
※不通则痛为实,不荣则痛为虚
1、头痛:前额痛属阳明经,头侧痛属少阳经,枕项痛属太阳经,头项痛属厥阴经。
2、疼痛性质
①胀痛:痛有胀感,多由气滞引起,时发时止,气泄得缓。
②刺痛:痛如针刺,痛处固定而拒按,为瘀血作痛之象。
③冷痛:痛处觉冷,得温则缓。常见于阴气偏盛之寒证。
④灼痛:痛有灼热感而喜凉。由火邪窜络,或阴虚热盛而致热证疼痛。
⑤绞痛:疼痛剧烈如刀绞。多因有形实邪,如瘀血,结石,蛔虫等阻闭气机,或寒盛而气机滞塞所致。
⑥隐痛:疼痛不剧烈却绵绵不休,多由气血不足,阳虚生寒而致,多属虚证。
⑦重痛:疼痛有沉重感。由湿性重浊,湿邪客于经络,气机阻遏所致。
⑧掣痛:痛处有抽掣感或痛时牵引他处。与肝有关,多因血虚经脉失养,寒邪侵经脉所致。
⑨空痛:痛而有空虚之感。多见于虚证,气血衰少,精髓亏虚。
⑩走窜痛:痛处游走不定,走窜攻痛。风邪阻络所致关节疼痛。
四、问饮食口味
1、口不渴与渴不多饮:口不渴,不欲饮,反映体内津液未伤,见于寒证,湿证。渴不多饮,若喜冷则属湿热内蕴,喜热则痰饮内停。欲漱水而不欲咽,为瘀血阻滞,气不化津。水逆证者口渴欲饮,但水入即吐,由饮停于胃而致。
2、口渴多饮:反映津液不足,常见于热证,燥证,亦可见于汗,吐,下太过伤津之人。
3、饥不欲食:有饥饿感,但不欲食。多缘胃阴不足,虚火内扰所致。
4、多食与偏嗜:病人食欲过于旺盛,且多食易饥,伴口渴喜饮,尿黄便秘等症,常因胃火炽盛,腐熟太过所致。除中:久病,重病不能食者突食欲大振,属假神,是脾胃之气将绝的危兆。
5、口味:口淡乏味者脾胃虚寒;口甜而腻者脾胃湿热;口中泛酸者肝胃蕴热;口中酸馊者食积内停;口苦者肝胆火旺;口咸为肾病,阳虚水泛或阴虚火旺。
五、问大小便
1、五更泻:又称黎明泻,黎明时腹痛泄泻,下利清谷,兼形寒肢冷,腰膝痠软,脾胃阳虚。
2、完谷不化:大便中夹有较多未消化食物,属脾肾阳虚,不能腐谷消食,或属伤食积滞。
3、里急后重:腹痛窘迫,时时欲泻,肛门中坠,便出不爽,多因湿热内阻,肠道气滞引起,属痢病。
癃闭:小便不畅,点滴而出者为癃,小便不通,点滴不出者为闭。癃闭分虚实,实证多因湿热下注,或瘀血,砂石阻塞尿道所致,虚证为肾阳不足,气化无力。
六、问耳目
1、问耳
重听:声音不清或重复。肝胆火盛,痰浊上蒙,瘀血阻滞,风邪上袭之实证。如体虚耳聋渐生,多为肾气虚弱,精髓亏少所致。
2、问目
目痛多属实证,由肝阳上亢,风热侵袭引起。雀盲(暗时视物不清),目昏,歧视三者,为肝肾虚损,精血不足而致。
第四节 切诊
一、脉诊
(一)脉诊部位
左手心肝肾:寸部侯心,关部侯肝,尺部侯肾。
右手肺脾肾:寸部侯肺,关部侯脾胃,尺部侯肾。
(二)切脉方法
举:以轻指力触及皮肤为举,又称浮取。
按:重指力按在肌肉与筋骨之间,又称沉取。
寻:介于轻重之间的指力,或举或按,前后左右挪动切脉,以寻找脉象的最佳部位和状态。
(三)正常脉象(平脉,常脉)
1、特征
①脉位:不沉不浮,中取即得
②脉数:一息四至(60-90次╱分)
③脉势:从容和缓,应指有力
④脉形:不大不小,不滑不涩
⑤脉律:均匀无歇止
2、平脉的特点:胃,神,根
脉有胃气,脉象从容和缓且流利,节律一致;脉有神,脉象柔和有力,形体指下分明;脉有根,沉取尺部,脉应指有力。
3、平脉变异:春弦,夏洪,秋浮,冬沉。
(四)常见病脉
病脉 | 脉象 | 主病 |
浮脉 | 轻取即得,重按稍减 | 表证,虚证,阴血衰少或阳气亏乏 |
沉脉 | 轻取不应,重按始得 | 里证。有力为里实,无力为里虚 |
迟脉 | 脉来迟慢,一息不足四至(小于60) | 寒证。有力为寒积,无力为虚寒 |
数脉 | 一息六至 (大于90) | 热证。有力实热,无力虚热 |
实脉 | 三部脉举按皆有力 | 实证。正邪相搏,气血充盈 |
洪脉 | 脉体大而有力,来盛去衰 | 热盛。气盛血涌如波涛 |
细脉 | 细小如线,但起落明显 | 阴虚,血虚证,湿病 |
弦脉 | 端直而长,挺然指下,如按琴弦 | 肝胆病,痛证,痰饮 |
紧脉 | 劲急有力,如牵绳转索 | 寒,痛,宿食。 |
滑脉 | 往来流利,如珠走盘,应指明显 | 痰饮,食滞,实热 |
涩脉 | 往来艰涩不畅,如轻刀刮竹 | 伤精,血少,气滞血瘀 |
濡脉 | 浮细而软 | 虚证,湿证 |
缓脉 | 脉来怠缓 | 湿证,脾胃气虚 |
弱脉 | 沉而细实 | 虚证,气血不足 |
微脉 | 极细极软,按之欲绝,若有若无 | 阳气衰微,气血大虚 |
促脉 | 数而时止,止无定数 | 有力为阳热亢盛,无力主虚证,脱证 |
结脉 | 缓而时止,止无定数 | 有力为虚脱,胀腑衰竭,无力为寒痰血瘀,癥瘕积聚 |
代脉 | 时而一止,止无定数 | 胀气衰微,痛证惊恐,跌打损伤 |
牢脉 | 沉取实大弦长 | 阴寒内盛 |
长脉 | 首尾端直,超过本位 | 阳气有余,实热证 |
短脉 | 首尾俱短,不应本位 | 有力为气郁,无力为气损 |
第九章 辨证
第一节 八纲辨证
八纲:阴,阳,表,里,寒,热,虚,实八个辨证的纲领。(表里乃病位,寒热乃病性,虚实为邪正斗争)
八纲的关系:相兼,错杂,转化,真假
一、表里辨证
(一)表证和里证
表证指六淫等外邪经皮毛,口鼻侵入时所产生的症候。起病急,病程短。
里证指病位深入里(胀腑,气血,骨髓)的一类症候。属外感病的中后阶段或内伤疾病。
表证:发热恶寒并见,头身疼痛,鼻塞流涕,舌苔簿白,脉浮
里证:但寒不热或但热不寒或无寒热,腹痛便秘,口渴尿黄,舌苔厚,脉不浮。
(二)表证里证的关系:表里同证,表里出入
表里出入:
1、表邪入里:凡病表证,表邪不解,内传入里。因机体抗邪能力下降,邪气过盛,护理不当,误治,失治等因素所致。说明病情加重
2、里邪出表:病邪从里透达于外。由治疗与护理得当,机体正气渐复,抗邪有力,或由邪气性质所致。病势减轻。
二、寒热辨证
(一)寒证和热证
寒证是指感受寒邪,或机体阴盛阳虚所表现的症候。包括表寒,里寒,虚寒,实寒等。
热证是指感受热邪,或机体阴虚阳亢所表现的症候。包括表热,里热,虚热,实热等。
(二)寒证热证辨证要点
寒证阴寒内盛,阳气不足;
热证阳热亢盛,阴虚内热。
寒证恶寒喜暖,舌苔白滑;
热证恶热喜凉,苔黄少津。
寒证小便清长,大便稀溏;
热证尿少色黄,大便干结。
(三)寒证热证的关系:寒热错杂,寒热转化,寒热真假
真寒假热证(寒极似热):真寒而外现假热。身热却欲近衣被取暖,虽渴却不欲饮,虽面赤却嫩红带白,脉虽大却按之无力。阴盛格阳
真热假寒证(热极似寒):真热而外现假寒。手足冷而身灼热,不恶寒反恶热,脉虽沉却数而有力,口渴喜冷,大便干结,尿少色黄。又称阳盛格阴,阳厥,热厥。
三、虚实辨证
遇到失意伤心事,多想有一个懂你的人来指点迷津,因他懂你,会以我心,换你心,站在你的位置上思虑,为你排优解难。
一个人,来这世间,必须懂得一些人情事理,才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人,必须懂得土地与种子的情怀,才能有所收获。
一个女子,一生所求,莫过于找到一个懂她的人,执手白头,相伴终老。
即使芦花暖鞋,菊花枕头,也觉温暖;即使粗食布衣,陋室简静,也觉舒适,一句“懂你”,叫人无怨无悔,愿以自己的一生来交付。
懂得是彼此的欣赏,是灵魂的轻唤,是惺惺相惜,是爱,是暖,是彼此的融化;是走一段很远的路,蓦然回首却发现,我依然在你的视线里;是回眸相视一笑的无言;是一条偏僻幽静的小路,不显山,不露水,路边长满你喜爱的花草,静默无语却馨香盈怀,而路的尽头,便是通达你心灵的小屋……
瑟瑟严冬,窗外雪飘,絮絮自语说了这多,你可懂我了吗?若你知晓,无需说话,只报一声心灵的轻叹,那,便是我的花开春暖。
你相不相信,人生有一种念想,不求奢华不求结果,不求你在我身边,只愿有一种陪伴暖在心灵,那,便是懂得。
有人懂得是一种幸福,懂得别人是一种襟怀,互为懂得是一种境界。
懂得,真好!
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