特别策划 ▎看心血管疾病时，别忘了关注另外一个“心”

目前，我国高血压、冠心病的发病率和病死率居高不下，其中很多患者的发病多与不良情绪有关。一些患者出现心慌、胸闷、胸痛、汗出等症状，但在医院多次检查却找不到原因，还有的患者本身心脏病不严重，但屡屡因为情绪问题导致病情加重。

从1995年起，我国著名心血管病专家胡大一教授就开始在门诊中加入“双心”理念。此源于从事心血管病研究几十年之后，胡大一教授发现，许多心血管病患者合并有心理问题，心脏与心理疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。部分心血管疾病患者尽管进行了药物治疗及支架置入手术，但是由于合并心理问题，也很难恢复正常的工作和生活。

尽管双心医学及双心疾病的概念已经提出十几年了，但目前国内多数临床医生对双心疾病的诊断和治疗仍然存在很多问题，可谓身边熟悉的“陌生人”。

心脏病的“心”有双重含义，一个是心脏，一个是心理。心血管疾病患者很容易并发精神疾病，最常见的就是焦虑障碍和抑郁障碍，而一旦心理上有病了，又会反过来诱发和加重心血管疾病，影响康复，即出现了“双心”问题。患者有焦虑、抑郁、恐惧、呼吸困难、心悸、疲倦、心前区隐痛，多在劳动或精神紧张后发生或加重，主要是自主神经平衡失调所引起心血管功能紊乱的结果，此即为“双心疾病”。

心内科门诊近三成患者存在“双心”问题

心血管疾病是我国目前最严重的健康问题之一。同时，随着人们面临的压力越来越大，心理障碍正在成为21世纪影响人类健康的重要疾病，越来越多的心血管病患者合并存在心理问题，这两种疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。

首都医科大学附属北京安贞医院刘梅颜教授介绍说，根据现有的调查，在心血管门诊中，因各种症状来心血管门诊就诊的患者中，焦虑占45.7%，抑郁占36%，双心疾病形势非常严峻。

上海交通大学医学院附属仁济医院毛家亮教授表示，不仅在心内科，在综合医院许多科室，在任何时候我们都可以看到那些具有心理障碍的患者反复就医、反复检查，却得不到及时正确地识别和有效的治疗，饱受经济和病痛的双重折磨，同时也造成了医疗资源的浪费。有调查显示，心内科门诊患者中，单纯躯体疾病的人群占52.4%，单纯心理疾病前来就诊的占12.7%，而共病人群的患病率高达27.7%左右。

“心理障碍在综合医院患者的早期表现主要是躯体化症状，面对这种状态，综合医院非心理专科医生普遍无所适从，在临床上造成心理障碍的漏诊误治屡见不鲜。虽然业界在不断地呼吁要重视和加强相关改进措施，但经过数年努力，问题并没有得到根本解决。”毛家亮教授进一步补充说，加强对双心疾病在社区卫生服务中心或综合医院的认识、诊断和治疗是我们面临的紧迫问题。

此外，虽然综合医院已经成为患者早期心理障碍诊治的重要战场，但在综合医院患者存在的心理障碍究竟由谁来接诊，是由心理专科医生看合适还是由非专科医生看合适目前还是一个颇具争议的问题。

四川成都武侯区双楠社区卫生服务中心高红向记者反映说，当前双心疾病在社区卫生服务机构的诊断率、随访率、治疗率都不高，应引起重视。

患方认识不足，医方经验不足，双心疾病难被识别

我国双心疾病的识别率和治疗率仍较低。研究显示，急性心肌梗死后抑郁的及时诊断率不到10%，而有效的干预措施的实施更少之又少。其原因在于心脏科医生对疾病认识不足，且抑郁与心肌梗死所致的躯体虚弱等症状间存在相似性，难以分辨。

刘梅颜教授认为，“双心医学”推进的阻力一方面来自不同专业医生群体对双心的诊治经验不足，另一方面来自患者群体对其认识不足。

毛家亮教授分析说，患者往往不承认自己有心理障碍，医生也往往会遗漏患者因躯体疾病造成的恐惧感，医患双方都往往更愿意从躯体疾病来解释存在的不适症状。尤其是经过临床上大量的各种实验室检查，当某些实验室检查给出似是而非的异常结果时，心理因素更容易被忽视，再加上心理障碍目前还没有像其他疾病那样具有有效的实验室检测手段，更使得心理障碍不易得到识别和正确治疗。

北京垂杨柳医院心内科姜红岩认为，多数心血管病引起的心理问题源于患者对疾病知识的匮乏，对疾病的恐惧，心血管专科医生应针对不同原因引起的情绪问题进行不同的心理疏导，部分患者需要相关药物治疗。

还有一点应引起重视，引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的。如医生片面地根据心电图的一些似是而非的表现，加上临床非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等症状，或检查有良性早搏等心律失常，便轻易作出“冠心病”或“心功能不全”等诊断。这类患者本身就非常容易担忧，这样的结论会更容易加重患者的心理障碍，使患者的症状迁延不愈。

当前全科医师对双心疾病的认识程度不够、诊断经验不够，处理及治疗的能力也不够，原因也是多方面的。“首先，全科医生没有学会转变思维方式，仅关注疾病本身，而忽略了疾病背后的心理问题。其次，全科医师由于要服务的居民太多，工作内容太杂，在有限的诊疗时间内，忽略了对患者心理层面的人文关怀。再次，上级部门对双心疾病的培训力度不够，而由于健康教育内容的缺失，居民对双心疾病的认知也不够，导致门诊医患沟通困难，影响防治效果。”高红介绍说。

建立筛查机制，提高防治技能，将“双心”落到实处

面对严峻的形势，临床工作者亟须作出改变。

刘梅颜教授建议，应从筛查入手，建立规范的双心疾病诊疗流程。对于心血管疾病患者，无论是处于疾病的早期、中期或晚期，均应常规关注情绪及心理，建立简单的筛查机制。对共病患者进行及时干预治疗会改善心血管疾病预后，对筛查阳性者应考虑该患者现有抑郁或焦虑状态的可能持续时间、需要采取的治疗方式、如何随访和后续的治疗计划等。

“需要在心血管专科医生中进行常见精神心理卫生知识的普及及培训，使医生对双心疾病有较高的辨识能力及处理能力。而且双心医学不仅仅对心血管医生提出了更高的要求，它对多科的医生都提出了更高的要求。要求我们所有医生应摒弃 ‘头痛医头，脚痛医脚’的行医观念，将机体看作是一个整体，为患者提供全面综合的全程关爱和医疗服务。”姜红岩介绍说。

“心理障碍除了药物治疗外，还要积极配合心理治疗，这有利于提高缓解率、巩固治疗效果、减少复发。由于心血管疾病伴有心理障碍的患者对‘双心’认 识不足，或对所患心血管疾病感到压力重重，这就需要医生从心理上帮助患者重新认识‘双心’，合理解释患者心血管疾病转归和预后，纠正患者的不合理认知，恢复患者的自信心。”毛家亮教授进一步分析说。此外，国家必须要尽快制定综合医院非专科医生诊治心理障碍的临床指导意见或指南，从医疗规范和技术上支持综合医院早期心理障碍防治工作的开展。

值得强调的是，大部分心血管病患者除了急性期住院治疗以外，缓解期均是在社区进行复诊及康复治疗，他们接触最多的是社区医生。因此社区医生是心血管病患者综合心脏康复的主力军，是最易发现患者合并精神心理问题的前沿部队。社区医生早期、及时地发现患者合并的精神心理问题，及时处理或转诊会明显改善患者的预后，并改善患者的生活质量。

在2015年第26届长城国际心脏病学会议上，胡大一教授强调，目前迫切需要工作在临床一线的全科医生、大内科医生和心血管科医生认识到患者存在“双心”问题可能带来很严重的后果。传统的医生缺乏心理诊疗方面的技能，导致合并心理障碍的心血管疾病患者的健康问题在临床中即使被发现，也得不到根本解决。这是学科割裂造成的裂痕，希望越来越多的医生能够具备“双心”理念，掌握相应技能，将“双心”落到实处。

刘梅颜教授还指出，双心疾病的治疗不应简单停留在“送温暖”层面，我们需要更多病理、生理学研究，来明确心脏疾病，探查相关心理因素及其与心脏疾病的相互影响和转归，从而找到临床上更有效的干预、治疗手段，解除困扰双心疾病患者的问题。这是促使双心医学长远发展的着力点，也是挑战。