全科诊疗 ▎诊治咳嗽的正确思路

临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，特别是胸部X线无明显异常的咳嗽约占呼吸专科门诊的20%～30%，临床误诊、误治率高，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。本文介绍社区及门诊常见的一种咳嗽类型——感染后咳嗽以及咳嗽诊治思路。

咳嗽的诊断思路

通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。

首先询问咳嗽持续时间

首先询问咳嗽持续的时间，可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，以缩小诊断范围。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。

不同类型的咳嗽病因分布特点不同：

①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等。

②亚急性咳嗽：常见原因首先为感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽)，其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)等。

③慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为2类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

了解痰液的数量、颜色、气味及性状、发生时相等

如痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘(CVA)和心脏疾病。

了解患者疾病史

有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽(GERC)。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是慢性咳嗽的常见原因之一。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。

体格检查

包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。

相关辅助检查

①诱导痰检查：诱导痰检查嗜酸粒细胞增高，是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

②影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

③肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。

④纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。

⑤24小时食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。

⑥咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。

⑦其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。