脂肪肝[一种常见的肝脏病理改变]

脂肪肝

一种常见的肝脏病理改变

脂肪肝（fatty liver）是一种肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的疾病。嗜酒、肥胖等众多因素可导致该病的发生。患者常无症状，少数可见乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛。脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。医生会根据患者的实际情况采取药物等治疗方法。^[1]

基本信息

中文名	脂肪肝
外文名	fatty liver
是否传染病	否
症状表现	疲乏感是脂肪肝患者最常见的自觉症状
就诊科室	消化内科、肝胆外科
显状部位	肝
原因	酗酒、快速减肥、营养不良、糖尿病、某些药物等
易感人群	肥胖、嗜酒、糖尿病患者

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临床分类

1、根据肝细胞脂肪变的程度：

可分为轻度、中度和重度。

（1）轻度脂肪肝指含脂肪5%~10%或每单位面积见1/3~2/3的肝细胞脂变。

（2）中度脂肪肝指含脂肪10%~25%或2/3以上肝细胞脂变。

（3）重度脂肪肝指含脂肪25%~50%或以上, 或几乎所有肝细胞均发生脂变。

2、根据有无长期过量饮酒的病因，可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两大类。

（1）非酒精性脂肪肝：肝小叶内>30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主。不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化。

（2）酒精性脂肪肝：乙醇所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性，轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。^[1]

流行病学

传染性

病毒性肝炎并发的脂肪肝具有一定的传染性，其中乙型肝炎(HBV)和丙型肝炎(HCV)与脂肪肝的相关性最高。

传染源

病毒性肝炎患者或者是病毒性肝炎病毒携带者。

传播途径

乙型肝炎可通过母婴传播、性传播和血液传播；丙型肝炎主要通过血液传播。

发病率

脂肪肝根据有无长期过量饮酒的病因，可分为非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝，两个类型的发病率有所差异。非酒精性脂肪肝是中国最常见的肝脏疾病之一。

好发人群

嗜酒者、肥胖者、高脂血症患者、药物性肝损害患者、糖尿病患者。

好发地区

中东地区和南美洲非酒精性脂肪肝患病率最高，非洲最低，包括中国在内的亚洲多数国家非酒精性脂肪肝患病率处于中上水平（＞25%）。^[1]

病因

总述

脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，机体的营养因素、生活方式以及年龄和性别及免疫状态等都是脂肪肝形成的重要因素。^[1]

脂肪肝

基本病因

1、长期饮酒

乙醇会直接或间接地损害肝脏，肝脏功能不断下降，使得脂肪不断堆积在肝脏内，形成脂肪肝。

2、内分泌代谢因素

如糖尿病、高脂血症（Ⅳ、Ⅴ型）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、库欣综合征。胰岛素抵抗是肥胖和2型糖尿病的主要特征，也是脂肪肝最易产生的因素。

3、药物及毒物

主要指由某些药物如他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等，以及环境毒素如锑、钡、有机溶剂等导致的脂肪肝。

4、营养性因素

如肥胖症及短期内体重变化明显、全胃肠外营养、营养不良、重度贫血，以及饮食中胆碱等趋脂物质缺失，导致脂肪在肝脏储存过多。

5、生物因素

研究发现，部分乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染可分别引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性。^[1]

危险因素

1、年龄

年龄越大，脂肪肝发生风险越高。

2、性别

男性发病风险大于女性。

3、疾病因素

如高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等。

4、生活方式

缺乏体育锻炼、超重、嗜酒。^[1]

症状

总述

脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝脂肪蓄积过多的一种病理状态。患者起病较为隐匿，有时可无明显的临床症状。或有乏力、肝区疼痛等不适。^[1]

典型症状

非酒精脂肪肝起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状；酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大。^[1]

伴随症状

少数患者有脾大、暂时性蜘蛛痣及门脉高压的体征。^[1]

病情发展

大多数非酒精性脂肪性肝病呈良性经过。部分非酒精性脂肪肝患者可发展为脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。酒精性脂肪肝若不戒酒，可进展为酒精性肝硬化，部分酒精性肝硬化可并发肝癌。^[1]

并发症

1、肝硬化

非酒精性脂肪肝进展很慢，随访10~20年肝硬化发生率低（0.6%-3%）。

2、肝纤维化

重度脂肪肝发展过程中，肝细胞长期反复破坏与再生，糖原、糖蛋白、蛋白多糖物质沉积而出现肝纤维化。若合并脂肪性肝炎，会加快肝纤维化的进程。

3、肝细胞癌

少数可发展为肝细胞癌，通常发生于老年人。^[1]

检查

预计检查

医生仔细询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议进行病毒性肝炎的筛查、肝生化、血常规、腹部超声、肝组织学活检等检查。^[1]

体格检查

医生对患者进行腰臀比测量、计算体脂指数。中重度患者肝脏触诊可见肝脏轻度肿大，少数患者可有门脉高压体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水等）。^[1]

实验室检查

1、肝功能

脂肪肝的患者，肝功能基本正常。或有γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）轻度升高。

2、血糖、血脂

脂肪肝患者多数血脂高，血糖高。如果抽血化验提示血糖血脂异常，可为诊断为脂肪肝提供依据。

3、病原学检查

脂肪肝患者可进行肝炎病毒核酸检测，判断脂肪肝的病因以及是否是病毒性肝病。^[1]

影像学检查

1、腹部超声

超声诊断脂肪肝的准确率较高，利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度。

2、电子计算机断层扫描（CT）

CT 诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT比值＜1.0。其中，肝/脾CT比值＜1.0 但＞0.7者为轻度脂肪肝；≤0.7但＞0.5者为中度脂肪肝；≤0.5者为重度脂肪肝。

3、核磁共振（MRI）

肝脏超声检查结论不明确，尤其是不能除外恶性肿瘤者，行CT和 MRI检查。^[1]

病理检查

肝脏组织学检查：肝穿刺活组织检查是确诊的主要方法，对鉴别肝肿瘤以及某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。^[1]

诊断

诊断原则

医生仔细询问患者的病史，如饮酒、肥胖，患糖尿病、高血脂等基础疾病。结合患者的临床症状以及相应的实验室检查、影像学检查结果可做出诊断。^[1]

鉴别诊断

1、病毒性肝炎

病毒性肝炎是肝生化检查异常的常见原因，肝脂肪变在丙型病毒性肝炎感染基因3型患者中常见，相应病毒检测可助诊断。但对于慢性乙型病毒性肝炎及非基因3型丙型病毒性肝炎感染的脂肪肝患者，如无过量饮酒史，则通常属于非酒精性脂肪肝而非病毒性脂肪肝。

2、自身免疫性肝病

可通过相关自身抗体、免疫球蛋白等检测，结合病史进行鉴别。

3、原发性肝癌

原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，晚期患者可出现肝硬化、消瘦、肝大疼痛、黄疸、腹水、大出血等表现。肝穿刺活检可鉴别。

4、肝硬化

肝硬化是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行而导致的肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。晚期患者可出现门静脉压力高和肝功能障碍表现。肝穿刺活检可将两者鉴别。^[1]

治疗

治疗原则

非酒精性脂肪肝通常与代谢紊乱如肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病和血脂异常有关。因此，对于非酒精性脂肪肝的治疗，不仅限于肝脏疾病本身，还要治疗相关的代谢并发症及预防致病因素。对于酒精性脂肪肝，戒酒则是治疗的关键，并且长期酗酒者常有继发性营养不良，因此在戒酒的基础上需要营养支持治疗。医生会结合患者的实际情况采取饮食管理、药物等治疗措施。^[1]

急性期治疗

对于妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、Reye综合征等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重症酒精性脂肪肝患者，需要参照重症肝炎和肝衰竭的治疗方法，给予重症监护和积极救治。另外，及时终止妊娠对于妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征患者的治疗可以起到极大的帮助。^[1]

一般治疗

1、对于超重、肥胖，以及近期体质量增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪肝患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式来进行一般治疗。

2、健康饮食，调整膳食结构，控制膳食热量，限制糖的摄入，增加膳食纤维和水分的摄入。

3、合理运动，避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式。例如每天坚持中等量有氧运动30分钟，每周5次，或者每天高强度有氧运动20分钟，每周3次。

4、避免加重肝损害，避免极低热卡饮食减肥，避免使用可能有肝毒性的中西药物，慎用保健品，戒烟戒酒。^[1]

药物治疗

1、针对代谢综合征的药物治疗

对于3~6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的非酒精性脂肪肝患者，可在专业医师指导下应用一种或多种药物治疗肥胖症、高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等疾病，但这些药物对非酒精性脂肪性肝炎特别是肝纤维化都无肯定疗效。

（1）奥利司他：对于BMI（体重指数）≥30的成人和BMI≥27伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等并发症的成人可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。

（2）二甲双胍：二甲双胍可降低血糖和辅助减肥，建议用于非酒精性脂肪肝患者2型糖尿病的预防和治疗。

（3）他汀类药物：他汀类药物不仅降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，还降低心血管疾病的发病率和病死率。如瑞舒伐他汀等。

（4）降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 是2型糖尿病，尤其是有蛋白尿、糖尿病肾病或心力衰竭患者的首选。

2、针对肝脏损伤的药物治疗

中国临床广泛应用的门冬氨酸鸟氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、水飞蓟素、双环醇、还原型谷胱苷肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好，部分药物在药物性肝损伤、胆汁淤积性肝病等中已取得相对确切的疗效，门冬氨酸鸟氨酸还可以降低血脂水平，但这些药物对非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化的治疗效果仍需进一步的临床试验证实。^[1]