老年循环系统疾病的照护：心力衰竭的照护

照护

（一） 照护评估

（１） 评估引起心力衰竭的原因， 了解有无诱因， 如呼吸道感染、 劳累、 心律失常等。

（２） 评估患者的临床症状和体征， 如是否有憋醒、 不能平卧、 呼吸困难、 咯血、 发绀、 水肿等症状。

（３） 评估引起心力衰竭的基础心脏疾病。

（４） 评估既往相关检查及用药史等。

（５） 评估患者的生命体征如血压、 心律、 心率、 呼吸、 血氧饱和度等； 评估患者尿量情况。

（６） 评估患者对活动的耐受情况。 根据患者活动情况了解患者心功能分级。

（７） 评估患者是否有焦虑不安、 失望、 恐惧等心理状态， 及有无焦虑、 抑郁等情绪异常。

（８） 评估患者对疾病相关知识的了解程度。

（９） 评估患者的饮食及水摄入情况。

（二） 照护措施

１ 休息是减轻心力衰竭老年人心脏负担的重要方法休息可使机体耗氧量明显减少， 使肾脏供血增加， 有利于水肿的减退。 可根据心力衰竭的严重程度合理安排休息：

心功能Ⅰ级： 不限制体力活动， 但避免重体力活动。

心功能Ⅱ级： 适当限制体力活动， 保证充足睡眠， 适当进行家务劳动但要增加卧床休息时间。

心功能Ⅲ级： 严格限制体力活动， 日常生活可自理， 保证充足休息与睡眠。

心功能Ⅳ级： 需要绝对卧床休息， 日常生活由他人照顾。

老年人应采取坐位或半坐卧位， 以减少回心血量从而减轻心脏负担。 在照护过程中， 我们可以通过观察老年人的卧位情况， 来判断患者的心功能情况。 在患者心力衰竭严重时往往不能平卧， 即使在夜间睡眠时也要采取半卧位。 当患者心衰情况好转时， 其卧位也会发生变化， 如夜间卧位床头的高度逐渐降低， 直至夜间能够平卧。 所以， 通过老年患者卧位的变化就可大致判断其心功能恢复情况。

２ 精神照护

心力衰竭的老年人由于体力活动受限， 生活上常常需要他人照顾， 加之对自身疾病的担忧会使患者陷入焦虑不安、 绝望的情绪之中。 所以除了让老年人在体力上得到充分的休息， 还要使其精神上得到充分的休息。 精神紧张、 焦虑或抑郁都会直接增加心脏的工作量， 还会引起睡眠质量下降和消化不良， 间接地加重心脏负荷。 因此必须做好心理疏导， 使老年人的心情舒畅、 精神放松、 情绪稳定。

３ 饮食照护

饮食照护对于心力衰竭的老年人尤为重要。 饮食照护是心衰治疗中不可或缺的一项， 通过减少液体摄入量可以减轻心脏负担。

（１） 少量多餐。 心力衰竭患者不宜吃得过多， 每日总热能分4~5次摄入， 以避免餐后胃肠过度充盈及横膈抬高， 降低心脏负荷。 晚饭应早些吃， 宜清淡， 且晚饭后不进或少进食品和水分。

（２） 限制钠。这是控制心力衰竭较为适当的方法。心功能 Ｉ 级者每日食盐量约5g，Ⅱ级者约25g， Ⅲ级者约1g。 若有水肿时， 则需无盐饮食和低钾饮食， 且限制液体入量， 应控制在每日 ＜2Ｌ。 应用利尿剂后， 尿量增加则宜多食含钾高的食物。 对于食欲差、 进食少、 使用强利尿剂者， 不宜过分忌盐， 并适当增加调味品。 各种咸食和腌制品均应禁食。

（３） 适当限制蛋白质和热能的摄入。 心力衰竭时， 每日蛋白质可控制在25~30ｇ，热能600kcal （1kcal =4185.9J）；2~3日后， 蛋白质可加至40~50g， 热能1000～1500kcal 。 病情好转后逐渐增加蛋白质和热能的摄入量， 但不宜太高， 以免增加心脏负荷。

（４） 应吃易于消化的食物， 开始可用流质、 半流质饮食， 然后改用软饭。 避免生冷、 坚硬、 油腻及刺激性食物 （如浓茶、 咖啡或辣椒等）， 也要避免容易产气的食物，如豆类、 薯类、 南瓜等。

（５） 应供给充足的维生素和适量的无机盐， 以保护心肌， 饮食应多摄取含丰富纤维素及维生素C的食材。 供给适量的钙， 以维持正常的心肌活动。 在应用洋地黄治疗时， 宜进食含钙低的食物， 忌食含钙高的食物。

（６） 禁止饮酒吸烟。

4、日常观察

注意观察老年人体温、 脉搏、 呼吸、 血压， 了解老年人气短、 呼吸困难的程度是否与体位和体力活动有关； 有无咳嗽、 咳痰， 有无发绀， 有无腹胀、 恶心呕吐， 有无下肢水肿及水肿的程度，24ｈ 的出入液量情况等。 对于病情允许的老年人， 应让其每日测量体重， 以期前期发现心功能失代偿， 及早干预， 防止病情进展。

5、用药照护

心力衰竭的常用治疗药物包括洋地黄类药物、血管扩张剂、利尿剂、β受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体阻断剂。 应了解各种药物的禁忌证、不良反应及中毒症状， 在用药过程中及用药后密切观察， 及早发现， 及时处理。

（１） 洋地黄类药物。 洋地黄类药物是治疗心衰最主要的正性肌力药。 洋地黄的中毒量和效治疗量很接近， 用药安全窗很小， 而且个体差异大， 老年人用药时应特别注意。使用洋地黄前应先测心率， 如果发现心率小于60次／min 或出现室性早搏， 应暂缓给药并通知医生； 注意观察， 如出现恶心呕吐、 头昏、 嗜睡、 视物模糊、 黄视等毒性反应时， 应立即停药并通知医生； 使用洋地黄期间， 不能同服钙剂， 以免与洋地黄协同作用引起中毒。

（２） 血管扩张剂。 血管扩张剂常见的不良反应为低血压、 反射性心动过速， 表现为头迷、 眩晕、 心悸等。 因此用药时应从低剂量开始， 严格遵照医嘱调整药物用量。 用药过程中严密观察患者的心率、 血压， 一旦患者出现心率过快、 血压过低， 或出现头晕、 心悸， 应及时向医生汇报， 调整药物用量。

（３） 利尿剂。 利尿剂是治疗心衰最常用的药物， 使用时应严格遵循医嘱，并注意观察和预防药物不良反应。例如，袢利尿类和噻嗪类药物的不良反应是低血钾症，应注意检测血钾及有无腹胀、乏力、肠鸣音减弱等表现， 同时多补充含钾高的食物， 必要时遵医嘱补充钾盐； 氨苯蝶啶类的不良反应有胃肠反应、嗜睡、乏力， 长期用药可产生高血钾， 尤其是伴有肾功能减退，少尿、无尿者应慎用。另外，除非紧急情况下，利尿剂一般应选择日间使用， 避免夜间排尿过频影响休息。 用药过程中应严密观察， 严格记录24ｈ出入液量， 监测体重变化， 使每日体重下降维持在0.5~1.0kg，一旦出现不良反应， 及时向医生报告。

6、适当活动

当老年人心功能得到恢复后，可进行适当的活动。 适当的运动训练可以改善心功能， 提高运动耐量和生活质量， 缩短住院时间， 降低再入院率和死亡率。 尽早活动还可以避免形成压疮和静脉血栓。 根据患者心功能情况， 指导患者进行适当活动。 功能锻炼开始于病情稳定、心衰基本控制后， 可先在床上做被动、 主动运动； 随后下床， 练习站立； 以后进行走步、散步、踏车、上下楼梯等运动。运动时需进行监护并使运动循序渐进地进行。 在运动时应掌握“度”，以患者活动时不感到疲乏、心慌、气急为主，活动时最高心率每分钟不超过120次， 或每分钟不比休息时加快20次为宜。

7、加强皮肤照护

由于心力衰竭患者常伴有水肿、呼吸困难而表现为强迫体位，患者不能活动或活动受限， 加之缺氧、末梢循环差，极易发生压疮，故应加强皮肤照护，预防压疮。对伴有高度水肿的患者，在保持皮肤清洁、干燥的同时，注意避免划破、磨擦等，保持皮肤的完整性，防止皮肤破溃、感染不愈。

8、做好自我监测

慢性心力衰竭患者需长期用药， 为防止心衰的反复发作应指导患者做到自我防护，使患者掌握心衰发作诱因；做好自我监测如自我监测脉搏、心率、心律，若突然出现足踝部水肿、气急加重、夜尿增多、体重增加，提示有心衰可能，应及时就诊。

9、急性左心衰照护

（１） 急性左心衰的观察。做到及早发现，及时处理。急性左心衰常发病急骤，患者表现为突然气喘、被迫坐起、大汗淋漓、唇指发绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口腔涌出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至咯血；部分患者心率可达120次/min以上。

急性心衰发作的呼吸困难和支气管哮喘出现的呼吸困难都以喘憋症状为主， 除了评估了解患者既往病史外， 需要知道患者出现喘憋症状是否与患者体位有关。 急性左心衰的喘憋常常会在睡眠中突然发生。 出现端坐呼吸是急性左心衰的特有体征。 患者表现为平卧位时喘憋明显， 坐起或半卧位时症状可改善。 严重时， 患者被迫采取半坐位或坐位。 而支气管哮喘的加重和缓解， 与体位改变的关系不明显。 通过观察可判断患者出现的呼吸困难是急性心衰发作， 还是因支气管哮喘引起。

（２） 急性左心衰的照护措施。 如果发现患者出现咳嗽、 咳白色泡沫痰或粉红色泡

沫痰， 皮肤黏膜发绀， 烦躁不安等情况， 并肯定患者出现急性左心衰， 则患者喘憋不能使用哮喘患者常用的各种喘气雾剂。 因为这些药物只能加重左心衰， 甚至可导致患者猝死。 应立即协助患者取端坐位， 双腿下垂 （急性心肌梗死、 休克患者除外）， 也可选择坐在床边或椅子上， 双腿自然下垂或踩在小板凳上， 上身前倾。 这种姿势能有效地减少静脉系统的血液向心脏回流， 减轻了心脏的负担， 并可使较轻的左心衰自然缓解； 同时横膈下降， 使肺活量增加， 呼吸困难有所缓解。 此种卧位需要注意患者骶尾部的皮肤情况， 需定时改变体位， 防止发生压疮。 也需要注意看护防止发生跌倒坠床。 有条件可以给予高流量吸氧， 氧流量6~8L/min。 可遵医嘱舌下含服硝酸甘油、 消心痛及卡托普利、 利尿剂等药物。 严格限制患者的液体摄入量， 以减轻心脏负担。 如果患者有静脉输液， 则应注意静脉输液速度不可过快， 以每分钟不超过20~40滴为宜。 急性左心衰患者往往有濒死感、 心情紧张、 心率加快、 心脏负担加重， 对患者十分不利。 作为照护者应安慰患者， 避免患者精神过度紧张， 因情绪激动而增加心肌耗氧量， 进一步加重心衰。 如出现急性左心衰采取以上措施仍不能缓解时， 应及时就诊， 并在送诊过程中保持患者坐位， 减少活动， 以减少心肌耗氧。

10\心源性休克的照护

（１） 心源性休克病因。 心源性休克是指由于心脏功能极度减退， 导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。 心源性休克病因以急性心肌梗死最多见， 严重心肌炎、 心肌病、 心包填塞、 严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致本症。

（２） 心源性休克观察包括如下内容：

① 血压、 脉搏、 末梢循环的观察。 血压变化是反映血液动力等变化的一个重要指标， 心源性休克患者血压降低或测不出。 血压降低则有脑、 肾及冠状动脉末梢循环灌注不足， 所以， 血压变化直接标志着休克的病情变化及预后。 若收缩压下降到80mmHg以下， 脉压差小于20mmHg； 或患者原有高血压， 血压的数值较原血压下降20~30mmHg以上， 则要立即通知医生迅速给予处理。

② 脉搏的快慢取决于心率， 其节律是否整齐， 也与心搏节律有关， 脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。 所以休克时， 患者的脉搏在某种程度上可以反映心功能情况。同时， 临床上脉搏的变化， 往往早于血压变化。 当我们扪及患者脉搏较原来更为细速、无力， 重压时消失， 要考虑到早期休克的发生。

③ 心源性休克由于心排出量减少， 末梢循环灌注量减少， 血流留滞， 患者末梢循环可形成发绀， 尤其以口唇、 黏膜及甲床最明显， 四肢也因血运障碍而冰冷， 皮肤潮湿。 这时， 即使血压不太低， 也应按休克处理。 当休克逐步好转时， 末梢循环得到改善， 发绀减轻， 四肢转温。 所以末梢的变化也是休克病情变化的一个标志。

（３） 心源性休克急救照护。 应使休克患者采取平卧位， 最佳的体位是头部和躯干抬高１０°～ ２０°， 双下肢抬高２０°～ ３０°的 “Ｖ” 体位， 有条件的可以吸氧。 常用鼻导管给氧， 氧流量可达每分钟２～８Ｌ。 保持呼吸道通畅， 头偏向身体一侧， 防止呕吐物误吸，密切观察病情变化， 观察患者的血压、 脉搏、 呼吸、 意识状态、 尿量等变化。 心源性休克的死亡率极高， 国内报道为70％～100％， 故休克的预防重于治疗， 早发现、 早救治可望增加患者生存的机会。 老年患者发生心源性休克是十分危急的， 作为照护者一旦发现患者有心源性休克的情况应立即通知医生， 紧急到有救治条件的医疗机构就诊。

（４） 发生心源性休克后我们需要采取心肺复苏术。 如图3-1所示为以使用自动体外心脏除颤器 （ＡＥＤ） 为例的心肺复苏流程。