【关键词】 干姜汤
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》。原书主治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方为小柴胡汤的变方，即由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣、生姜，加干姜、桂枝、栝蒌根、牡蛎而成。方中柴胡、黄芩清少阳之热，干姜、炙甘草温培中州，以暖太阴之寒，栝蒌根、牡蛎并用，能逐饮解结，桂枝则能畅达三焦，通阳化气。用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒，气化不利，津液不滋所致的腹胀，大便溏泻，小便不利，胸胁满闷或疼痛，口渴心烦，往来寒热等症。本方和解少阳，兼温脾家寒湿；与大柴胡汤和解少阳兼泻阳明里实之法，一实一虚，互相发明，体现了仲景用方对偶统一的特点。
本方应用范围颇广，笔者在临床中往往注意抓住以下三个方面的主症而应用本方。（1）胁痛：此为肝胆湿热或肝胆气郁。（2）便溏：此为脾阳不足，脾气虚。（3）口干口渴或小便不利：此为水饮内结，阳气不得宣化所致。只要掌握以上主症的病机应用本方，则收效甚捷，兹举验案数则。
1 验案举例
验案1：患者，女，51岁，胃脘疼痛一年余，曾经某医院诊为“糜烂性胃炎”。近1个月来疼痛加剧，伴胸胁满闷，纳少泛恶，口干口渴，胃脘部有振水音，心烦，大便时溏，舌淡红苔薄白，脉细软无力。辨证为肝胆郁热，脾阳不振，运化无权，水饮停聚胃脘。治拟清利肝胆，温脾化饮，方用柴胡桂枝干姜汤加减。药用柴胡15g，黄芩10g，干姜10g，桂枝10g，炙甘草10g，天花粉15g，牡蛎15g，茯苓20g。服本方4剂后自觉胃痛减轻，口不渴，胃脘部振水音亦消失。继服8剂诸症悉愈，随访半年未复发。
按语：本例患者自觉胸胁满闷，口干口渴，心烦，此为肝胆郁热。纳少泛恶，大便时溏，脉细软无力，此为脾阳不足之症。因脾阳不振，无权运化水湿，以致水饮停聚于胃脘，故胃脘部有振水音。用方以柴胡桂枝干姜汤为治，清利肝胆之郁热，温散脾寒以化饮，加茯苓则增其化饮利湿之力。方证相应，故效果理想。
验案2：患者，女，60岁，患乙型肝炎数年，自觉腹胀胁痛，口苦咽干，情绪抑郁不舒，食欲减退，前医屡用疏肝理气等法治疗无显著疗效。细询其大便时作溏泻，观其舌质淡嫩，舌苔白滑，切其脉则沉弦而缓。此为肝胆郁热、脾气虚寒之症。治当清利肝胆，温补脾寒。遂投以柴胡桂枝干姜汤加减。药用柴胡20g，黄芩10g，桂枝15g，干姜15g，天花粉15g，牡蛎30g，炙甘草10g，党参10g，白术10g。服本方5剂后腹胀胁痛减轻，大便成形，食欲增加。继服十余剂后诸症消失，情绪亦转佳。
按语：该患胁痛，情绪抑郁不舒，口苦咽干，此为肝胆郁热之症，因肝郁日久而致脾虚，故腹胀，食欲减退。前医按肝郁气滞治疗，却忽略了大便溏泄，舌苔白滑，脉沉弦而缓等症均为脾气虚寒之象。但疏肝郁而未注意温补脾阳，故疗效不显。而用柴胡桂枝干姜汤加党参、白术以加强补脾之力，诸药共用以达清胆热，温脾寒之效，方证相应，故数剂而瘥。
验案3：患者，男，34岁，便溏数年，曾经某医院诊断为慢性结肠炎。服四神丸、补脾益肠丸等药无显效。自述心烦口干，胸胁苦满，午后腹胀，大便溏薄而不成形，小便反少。舌淡苔白滑，脉弦缓而软。辨证当属胆热脾寒之证。治当清胆热，温脾寒。方用柴胡桂枝干姜汤加减。药用：柴胡15g，黄芩6g，桂枝15g，干姜15g，天花粉15g，牡蛎20g，炙甘草10g，山药20g，白术15g。服本方7剂，心烦口干好转，胸胁苦满亦减。原方加党参20g。继服十余剂后大便成形，诸症消失。
按语：本例患者以便溏为主症，然自服补脾、温肾等药而无效。其心烦口干，胸胁苦满等症为少阳胆热之象；大便溏薄，午后腹胀等症为太阴脾寒之征；因胆热脾寒而致气机不利，故小便反少。舌淡苔白滑，脉弦缓而软均为肝胆郁热，脾气虚寒之象。正当用柴胡桂枝干姜汤以清上温下。加山药、白术、党参以加强补脾之力，减小黄芩用量以防苦寒伤阳。诸药共奏清胆热，暖脾寒，补脾气之效。
2 体会
柴胡桂枝干姜汤本为治疗少阳病兼水饮内结之证而设。值得注意的是，原文并未提及便溏下利一症，然以方测证，此方实有小柴胡汤与理中汤合方之意。临床只要抓住胁痛、便溏、口干口渴或小便不利等三个主症即可加减灵活运用。因此，本方在临床上大有用武之地，其实践意义很大。
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