导读：《伤寒论》中用茯苓者有十五方。其中以茯苓冠首且以之为主命名者四方（即茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓四逆汤）;仲景用茯苓皆作利水之用，无一方用作滋阴者。、
一、原文
《伤寒论》69条述茯苓四逆汤证治云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”茯苓四逆汤的组成为：“茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用、去皮、破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服”。
二、治疗有误或素禀阳虚
本条虽仅标出“烦躁”一症，但以方测证当有脉微欲绝，四肢厥冷，或心悸气喘，或下利肿满等症。再就其病史言，条文明言“烦躁”系由发汗或攻下而致，可知本病始于外感。外感一经发汗或攻下即现阳虚欲脱之证，可知为治疗有误或患者素禀阳虚，故用茯苓四逆汤治疗。
三、主症“烦躁”病机解读
历代医家对本条的主症——“烦躁”的病机，认识颇不一致，归纳起来约有以下两种：
其一，认为“阴阳俱虚”，邪独不解，故生“烦躁”。并谓用四逆汤以补阳，用参苓以益阴。自金·成无己倡此说后，同意者甚众。如柯琴的《伤寒来苏集》、陈修园的《长沙方歌括》、南京中医学院主编的《伤寒论译释》、湖北中医学院主编的《新编伤寒论》等皆持此说。
其二，认为“表里两虚，阴盛格阳”。“当以四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴，佐人参以扶正气”。如《医宗金鉴》、王朴庄《伤寒论注》等皆持此说。
上面的解释令人难以满意之处有三：
（1）对“发汗，若下之”的解释，多认为是先汗后下，致使“阴阳两虚”。如成无己《注解伤寒论》解释为“发汗外虚阳气，下之内虚阴气”。其实本条及《伤寒论》许多条文的“若”字均作“或”解。日人山田氏认为成无己的解释有错，他说：“……此则或汗或下犯其一者也，观‘若’字可见矣。成无己以汗下两犯解之，非也。”
（2）“阴盛格阳”固然可以出现“烦躁”，但治疗就应取通脉四逆汤，以回阳救逆，而不应当用温阳利水之茯苓四逆汤。
（3）“阴阳两虚”虽然亦可出现“烦躁”，则治疗只宜四逆汤加人参、白芍以扶阳益阴，无取茯苓之利水渗湿。因此，我认为本条主症的病机应为“肾阳虚衰，水饮凌心”。
其理由是：（1）本方用四逆加人参以回阳救脱，再加茯苓以利水宁心，阳回水利，则烦躁自安、厥逆自解。故徐灵胎在《伤寒约编》里，曾对本条的主症有这样的解释：“少阴伤寒，阳虚挟水气不化，故内扰而烦，欲脱而躁，厥冷脉细，危斯剧矣。”（2）方以茯苓四逆命名，且以茯苓冠首而量重者，自有深意也。
《伤寒论》中用茯苓者有十五方。其中以茯苓冠首且以之为主命名者四方（即茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓四逆汤）；以茯苓为助而名方者有六方；根据证情加减而用茯苓者五方。
仲景用茯苓皆作利水之用，无一方用作滋阴者。因此，为了解释“阴阳两虚”而把茯苓释为“益阴”，洵有“削足适履”之嫌耳。
本文来源于《李孔定研经实践录（巴蜀名医遗珍系列丛书）》。
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