浅析《脾胃论》升阳法的特色

 李杲,晚号东垣老人,为“金元四大家”之一,提出“内伤脾胃,百病由生”的著名论点,被后世称为“补土派”鼻祖。《脾胃论》阐述了中土清阳之气在人体病理变化中的重要地位,强调了调理脾胃在治疗中的积极作用,是东垣老人学术思想的集中体现。笔者仅就其益气升阳法的特色作一探讨。

　　“土为万物之母”。脾胃居中州,乃后天之本,气血生化之源,人体气机升降之枢纽。脾胃之气充足,气血生化有源,升降有序,水谷精微得以正常输布,人体四肢百骸皆有所禀受,形体充盛,人既无病；反之,饮食不节、劳役过度或情志过极均可损伤脾胃,脾胃亏虚,气血生化乏源,升降失常,内而五脏六腑,外而四肢九窍,都可发生病变。所以,李氏说：“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”反之,“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病所由生也。”因此,脾胃内伤、元气不足、升降失常是运用益气升阳法的病理基础。李氏升阳法主要有以下4个方面。

　　1  甘温除热

　　李氏以阴火立论,即“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之；相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”。笔者认为,李氏所论阴火,其实质是脾胃元气亏损,阴阳升降失常,阳陷阴中之证。李氏根据《内经》“劳者温之”、“损者益之”之原则,以甘温益气之中辅以升提清阳、调整升降立法,创补中益气汤。该方重用黄芪补中益气、升阳固表,为君药。配伍人参、炙甘草、白术大补脾胃元气为臣,与黄芪合用,以增强其补中益气之功。陈皮理气和胃,使诸药补而不滞；诸阳气根于阴血之中,用当归以养血和营,使诸甘温之药,补气有根,共为佐药。升麻、柴胡引脾胃之气上升而举其下陷之阳气,为佐使药。脾胃气足,元气内充,清升浊降,则阳生阴长,气血旺盛,则虚热自除。杨氏等认为,甘温除热并非限于李东垣的补中益气汤等方,临床凡以甘温益气或辛甘化阳并结合苦寒清热等法治疗标热证,均可称为甘温除热法,如临床用于治疗慢性乙型肝炎,符合基本的病因病机,临床疗效优于一般的清热利湿等法。

　　2  升阳散火

　　李氏之论源于《内经》,又有所发明。《内经》云：“脾主身之肌肉”、“清阳实四肢”,脾在体合肌肉,主四肢。李氏认为,四肢及肌肉发热,扪之灼手,皆源于“胃虚过食冷物,抑郁阳气于脾土”。脾胃阳气受到郁遏,郁而化火,形成火郁证。火郁不伸,表现为四肢发热、肌肉发热、扪之灼手。此证实为表热里虚,李氏根据《内经》“火郁发之”之理论,创制升阳散火汤。以人参、炙甘草补益中气,坐镇中州,为方中君药。柴胡、升麻、葛根升举脾胃清阳之气上升,舒展脾胃阳气,为臣药。羌活、防风、独活三药,一方面取其辛散之性,发越脾胃郁遏之阳气,另一方面又可防止由于脾胃亏虚,风寒湿邪乘虚外侵；白芍可防诸辛温药过燥伤阴,合甘草又可酸甘化阴,以收耗散之津液,为佐药。甘草调和诸药,为使药之用。诸药合用,共奏益气健脾、发散火郁、升举清阳之功效。此外,补脾胃泻阴火升阳汤中运用苦寒清热之品,配伍柴胡、升麻、羌活,亦有升阳散火之意。

　　3  升阳除湿

　　《内经》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾胃旺盛,纳运有权,水谷精微及人体之水液得以正常输布；反之,脾胃亏虚,胃无以受纳腐熟水谷,脾无以升清降浊,升降失常,湿阻中焦,出现纳差、神疲乏力、腹痛肠鸣、泄泻等症。李氏认为,此种泄泻,若用淡渗之剂,“是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣”,主张升发脾胃之阳气,祛除湿浊之邪,则脾胃纳运功能自当恢复正常,设立升阳除湿汤。方取苍术为君药,燥湿健脾；神曲、泽泻、猪苓、陈皮助君药健脾渗湿,为臣药；羌活、防风、柴胡、升麻升阳除湿,为佐药；益智仁温脾肾、燥脾湿,寓补火生土之意,亦为佐药；甘草调和诸药,为使药。李氏等以茯苓替猪苓,去泽泻,加黄芪、山药加强健脾升提之力,治疗慢性腹泻取得满意疗效。

 4  升阳祛暑

　　暑为夏季之主气,乃火热所化,具有暑性升散,耗气伤津,暑多夹湿的属性和致病特点。脾胃元气不足,夏季暑邪伤人,暑热伤气,使气虚更甚,神疲、懒言、乏力；直入气分,腠理开泄,汗多,耗伤津液,口渴喜饮；暑热之邪,扰动心神,心胸烦乱；暑多夹湿,湿困脾土,四肢困倦,胸满,大便溏泻。李氏以清暑益气、健脾除湿立法,治疗平素脾胃本虚,夏季伤于暑热之体,拟清暑益气汤。方以黄芪甘温补中、益气升阳,为君药。人参、橘皮、当归、甘草健脾益气为臣；湿阻脾胃,故用二术、泽泻淡渗利湿；神曲健脾消食；青皮理气；升麻、葛根解肌升阳,又以风胜湿；黄柏苦寒,清热补肾水以滋化源；暑热易耗气伤津,故用人参、麦冬、五味子益气养阴,共为佐药。甘草尚可调和诸药,又为使药之用。秦氏[3]认为,临床诸多疾病,伤及气血津液者,何止暑湿之邪。无论何种疾病,在病程某一阶段,或久病之后,都可能导致心肺、脾胃、三焦等脏腑功能失调,使气血津液受损,运行失畅。只要病机符合,都可用清暑益气汤。

　　5  结语

    

　　李东垣提出“内伤脾胃,百病由生”的论点,在气机升降上,特别强调生长和升发的一面,认为谷气上升,脾气升发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能潜藏。所以,李东垣在理论上重视脾之阳气,在治疗时善用升阳法,用升麻、柴胡等药升发清阳之气,处方灵活机动,见解独特,妙理无穷,值得后学者研习。