第十九章 椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的
介绍及其检查方法（P303——P381）
（本文刊登在第三次宣蛰人学术思想研讨会论文集——临床篇中）
(二)、臀、髋、大腿根部、耻骨联合压痛点检查
1、髂胫束压痛点：位于髂胫束与臀大肌和臀中肌筋膜三者的交界处， 出现臀痛或髋外侧痛，常可摸到一拉紧的腱性束条，“关节外弹响髋”就是因此索条变性痉挛，引起股骨大粗隆在变性挛缩的髂胫束深面下滑动时的不协调，发生弹响。。
用两手的2—3指端分别找准左右两侧髂前上棘处，两拇指尖分别按在髂前上棘后方臀部约一横掌处。加以浅压。
2、臀上皮神经压痛点：
臀痛、腰痛或典型的“放射性坐骨神经痛”。发痛因素在于病变的脂肪组织，不在于神经支的本身。
拇指端移向臀中肌部位，与髂嵴下2—3横指处，由外向内分别作浅表的滑动按压。
3、髂后上棘和髂翼外面内侧压痛点：臀大肌、臀中肌。
腰臀痛和典型的“放射性坐骨神经痛”。
拇指尖在髂后上棘部作浅表的滑动按压。
4、阔筋膜张肌压痛点：阔筋膜张肌。
引起髋外侧痛，向下肢外侧传导，是小腿外侧痛麻的主要发病部位之一。与大腿根部软组织损害一样，患肢不能在坐位上剪脚趾甲的动作。
检查者用腹壁抵柱病人的臀部，将患侧膝关节屈成90度角，放置于检查者的肩上，可保证大腿外展位上的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌和裂状肌完全放松；另一拇指尖垂直针对髂前上棘外缘和外后方此肌附着处（特别是臀小肌附着处）。
5、臀小肌压痛点：臀小肌
6、臀中肌压痛点：臀中肌
一般轻症的阔筋膜张肌和臀小肌骨骼附着处损害产生的髋外方痛传导到大腿外方的膝上部为止。重症者，传导到小腿外侧和足b、部，引起典型的“放射性坐骨神经痛”和腓总神经麻痹一现象。
双侧坐骨大切迹的内后缘臀中肌附着处损害时，传导痛与双侧臀大肌内端骨骼附着处损害一样，汇集于尾骶部，引起骶尾痛和肛门会阴部不适感，下垂感或疼痛等症状。
7、坐骨大切迹后缘、中缘压痛点和坐骨神经裂状肌下口处压痛点：
均会引起臀痛和不典型的“坐骨神经痛”。前者系原发性病变和远原发性疼痛，后者是继发性病变和疼痛，治愈前者压痛点则后者压痛点自行消失。
前者在臀中部用拇指尖向前向上深压坐骨大切迹的后缘、中缘以及内后缘内中缘的骨面作纵行滑动按压。
后者向下移动约一横指宽处。
8、臀下神经压痛点：在骶髂关节外缘，位于髂后下棘下方。
双侧臀下神经传导痛向内汇集骶尾部，同双侧坐骨大切迹压痛点向内的传导痛一样会引出骶尾痛等临床表现。
用拇指间向内和向前的方向纵性滑动按压。
9、臀上神经压痛点：位于坐骨神经裂状肌下出口处的外上方。即髂胫束压痛点和坐骨神经裂状肌下出口处压痛点的连线之中点。
产生臀痛或并发不典型的“坐骨神经痛”。
拇指尖深压臀上神经部位，横过神经支作滑动按压。
10、尾骶骨背侧压痛点：臀大肌内端下部骨骼附着处，此压痛点原发性压痛点。
引起骶尾痛、臀痛或并发不典型的“坐骨神经痛”；引起肛门会阴的不适、下垂感或疼痛，病人因之只能站立多不能就坐。
与坐骨大切迹或双侧臀下神经等继发性压痛点向内汇集与骶尾部的传到痛有所鉴别。
用拇指尖针对骶尾骨背侧臀大肌附着处作滑动按压。
11、大腿根部压痛点（含闭孔外肌）：也称股内收肌群耻骨支和坐骨支压痛点。
11-1、耻骨上支——耻骨结节——耻骨下支压痛点：耻骨肌附着于耻骨上支，长收肌附着于耻骨结节下方和耻骨联合处，股簿肌和内收短肌附着于耻骨下支，内收大肌附着于耻骨下支和坐骨支及坐骨结节。
注意：内收大肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌、闭孔内肌和提肛肌在坐骨支上的附着处。引起大腿根部痛、腹股沟痛、下腹痛、痛经等；男女性生殖器痛（阴茎根部或阴蒂的传导痛、性功能减退或消失、性交痛、骶尾痛、会阴不适肛门痛；臀痛或并发典型或不典型“放射性坐骨神经痛”；沿大腿内侧——膝内方（常误诊为“内侧半月板损伤”）——小腿内方——内踝或前足、姆指的传导痛或麻木感；
鉴别“内侧半月板损伤”方法：拇指尖按压内收肌结节上的内收大肌附着处，引出压痛点，再按压耻骨压痛点，膝内方的压痛消失者，为内收肌群损害向下传导痛影响，反之考虑膝关节内侧其他软组织损害性病变。
大腿不能伸直，但直腿抬高试验受限较轻——急性耻骨上支（耻骨肌）和耻骨结节肌（长收肌）附着处；
直腿抬高试验受限较重，但髋膝能完全伸直——耻骨下支（股簿肌、内收短肌）、坐骨支和坐骨结节肌（内收大肌）附着处。
两拇指尖分别先在左右耻骨上支和耻骨结节处滑动按压，再在左右耻骨下支直至接近坐骨支处滑动按压。
11-2、坐骨支—坐骨结节外侧面压痛点：内收大肌。
引出臀下方痛、坐骨结节痛或并发不典型的“坐骨神经痛“以坐位明显。传统诊断为“腘绳肌劳损”（临床上该处损性病变罕见）。
一手固定患侧大腿制动，另一手拇指尖针对坐骨支外缘和坐骨结节外侧面股内收大肌附着处（含闭孔外肌附着处）作滑动按压。
12、腹直肌和凌锥肌耻骨联合压痛点：腹直肌和凌锥肌
耻骨联合部的疼痛，向上产生下腹痛、腹部或上腹部不适、胃纳不佳等征象；向下产生女性阴蒂和尿道口疼痛或不适感，男性的阴茎根部疼痛、不适感或龟头麻（痛）感。该两处病变常与腹肌髂嵴附着处损害或大腿根部软组织损害等同时并存，决非单独发生的病种。
双侧大腿根部软组织损害经久不愈，两侧向内的传导痛可汇集于耻骨联合上缘，形成继发性腹直肌和棱锥肌附着处病变，引起与原发性两肌耻骨联合上缘附着处损害一样的局限痛和一系列并发症。
用拇指尖针对两侧耻骨联合和耻骨结节的上缘骨面两肌附着处作滑动按压。 13、耻骨下支和坐骨支的压痛点（耻骨弓压痛点）：坐骨海绵体肌、会阴深横肌。
大腿根部软组织痛的严重病例会出现继发性损害。
引起生殖器痛、女性阴道痛和性交痛
手指端在大腿根部针对耻骨下支和坐骨的内侧骨面上述两肌附着处，由内向外作滑动按压。
女性作阴道指检，侧压痛点会更加明确。
14、髂前下棘压痛点：股直肌。
该处压痛点可由腰臀部和大腿根部软组织损害的继发性膑下脂肪垫损害或原发性膑下脂肪垫损害两者所并发的膝盖上方传导症象所掩盖，很难分清，消除三处损害，把髂前下棘股直肌附着处损害的固有症象选择出来。
发生髋前方不适或酸痛、可传导至膝盖上方。
用拇指尖在髂前上棘下方一横指处作深层滑动按压。
第十九章 椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的
介绍及其检查方法（P303——P381）
（三）、大腿压痛点
1、股骨臀肌粗隆压痛点：臀大肌下部的外端。
起局限痛外，并发不典型的下肢“反射痛”。
拇指尖针对股骨后臀肌粗隆部位作滑动按压。
2、股骨干前侧、内侧或外侧压痛点：前侧有股中间肌；内侧有股内侧肌和股中肌；外侧有股外侧肌和股中肌以及后侧的股内收大肌和股二头肌短头。
出现局限痛、麻或并发奇冷感，重者大热天穿皮裤保暖，这些多属于腰臀部和大腿根部软组织损害所继发的传导征象。如果该部分形成继发性软组织损害的压痛点者，再作此处股骨干前侧、内侧或外侧压痛点治疗。
拇指尖分别作该压痛点自上而下地滑动按压。
3、股骨内上髁压痛点：内收大肌远端、腓肠肌内侧头、胫侧副韧带和内侧膝关节囊。
疼痛常突出于内侧膝关节间隙或其下前方部位，且压痛明显。常误作“内侧半月板病损”，重者疼痛有向下传导，引起小腿内侧痛、内踝痛、前足内侧痛或拇趾痛，后者常误诊为“痛风”。
一手拇指尖针对内侧膝关节间隙或其下前方部按压，引出剧痛后保持压力不变；另一拇指尖针对股骨内上髁（内收肌结节上）按压，引出剧烈的内上髁痛，可使内侧膝关节间隙或其下方部位压痛立即消失。可查得股骨内上髁浅性或显性压痛点。
4、股骨外上髁压痛点：髂胫束远端、腓侧副韧带、腓肠肌外侧头、跖肌和外侧膝关节囊。与股骨外上髁压痛点的描述类同，外上髁附着处多无主诉征象，疼痛也突出于外侧膝关节间隙，压痛明显，常误诊为“外侧半月板病损”。
同“股骨内上髁压痛点”相同征象，发生在外侧。
同“股骨内上髁压痛点”治疗相同。
（四）、膝关节压痛点
1、膝关节内侧和外侧间隙压痛点：半月板病损不可能引起疼痛的，半月板软骨组织内不具有感觉神经末梢，即时出现病损也是不可能引起疼痛的。只有当与半月板内外缘紧密连接的滑膜附着处出现无菌性炎症病变，就会引起膝关节间隙内侧或者外侧间隙的疼痛。
一手使患者小腿屈曲，另一手拇指按压膝关节内或外侧间隙作滑动按压，，引出剧痛。
但此处压痛点不受股骨内上髁或外上髁软组织损害性压痛点的传导影响。
2、髌尖粗面压痛点：髌下脂肪垫前上缘、髌骨的下1/2段边缘。
髌上压痛实为膑尖粗面压痛点向上的传导影响。病人只知道痛在膝前下方，少数病例的膝盖痛并不突出，仅仅表现为腘窝痛或小腿腹、跟腱、跟骨或跟底部的疼痛。此膝前痛常有可能向上方传导，引起股四头肌不适酸胀感；向下传导，引起沿胫骨前方直至足背和第2-4趾骨背面不适、肿胀、酸痛、吊筋感等。但多数病例的膝盖痛向后传导，引起腘窝不适，肿胀、酸痛、吊筋感等，影响走路。腘窝征象向后下方传导，引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛和后跟痛、跟骨痛等。
原发性为：脂肪垫髌尖粗面附着处因急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变所致。
继发性为：髋外侧阔筋膜张肌和臀中、小肌髂翼外面附着处损害之原发性疼痛向外下方传导引起的膝外侧痛结合大腿根部软组织耻骨附着处损害的原发性疼痛向下方传导引起的膝内侧痛，两者汇集于髌下脂肪垫上继发单一膝前下方痛（膝前痛）。
日久形成髌尖粗面脂肪垫附着处的继发性无菌性炎症病变之故。
术者一律站于病人右侧，用右拇指操作患者左右膝盖。用左手的1——2指端按住髌骨上缘，推向下方；再用右手拇指掌面向上，指尖对髌骨下端后方的髌尖粗面，含髌骨的下1/2段边缘，向前下方作横行滑动按压。
第十九章 椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的
介绍及其检查方法（P303——P381）
(五)、小腿和足部压痛点
1、胫骨粗隆压痛点：髌韧带下端。
引起局限痛，单独软组织损害发病者并不多见。
用拇指尖滑动胫骨粗隆的髌韧带附着处。
2、胫骨骨干内侧或外侧压痛点：内侧骨面附着的全属骨膜；外侧上1/3段骨面附着处有胫骨前肌，下2/5段骨面附着的骨膜。
疼痛反映多属腰臀部和大腿根部软组织损害所继发的传导征象，如果在传导部位已形成继发性软组织损害的压痛点者，针对大腿、膝、小腿、踝、足以及小腿的胫骨内侧或外侧在内等病变部位进行治疗补课，方能治愈。
用拇指尖在胫骨骨干内侧或外侧骨面的软组织自上而下作滑动按压。
3、腓骨骨干内侧或外侧压痛点：内侧的骨间缘有骨间膜附着，有拇长伸肌；外侧面有趾长伸肌、腓骨长肌、腓骨短肌。
小腿外侧会出现与胫骨内侧或外侧相同压痛点和痛、麻或冷感，也多属腰、臀部和大腿根部软组织损害所继发的传导征象。若传导部位形成继发性软组织损害者，再补腓骨干内外侧压痛点治疗。
4、踝前方关节囊压痛点：胫骨下关节面前方和腓骨外踝关节面前方的踝关节囊附着处。
引起踝前方痛。
用拇指间针对踝关节前方起自内踝，沿胫骨下关节面上方直至腓骨外踝关节面的关节囊附着处滑动按压。
5、内踝后下方压痛点：胫骨后肌腱在胫骨内踝沟的腱鞘中通过。
内踝后下方痛，称为原发性内踝后下方软组织损害。继发性内踝后下方软组织损害（内收肌群上下端骨骼附着处），疼痛可向下传导，引起跟骨内侧痛；再向前传导，引起前足内侧、跟底内侧和拇趾的痛、麻感，影响行走。
用拇指尖嵌入内踝沟，自内踝后方、下方直至前方作滑动按压。
6、外踝后下方压痛点：腓骨长肌和腓骨短肌在腓骨外踝后下方的总腱鞘中通过。
可分为原发性和继发性外踝后下方软组织损害。
内踝后下方和外踝后下方软组织损害同时并发时，两者向下的传导痛可以汇集于跟骨底中央部引起跟底痛。常误诊断为“跟骨骨刺痛，只要通过内外踝后下方软组织按压，可使“跟骨痛”消失。若是髌下脂肪垫损害的传导痛，需对其进行治疗，立即消失跟底痛。单独的内踝后下方或外踝后下方软组织损害只能引起跟底内侧痛或外侧痛而不可能引起足底痛，通过单侧治疗，可解除各自的跟底旁侧痛。
7、跗骨窦压痛点：在踝关节外下前的跗骨窦中有一块脂肪垫，附着于窦四周的骨骼和韧带上踝关节外下前方痛，重症病例常合并外踝后下方软组织损害，发展成“痉挛性平足”。
用拇指尖针对跗骨窦脂肪垫作深入的滑动按压。
8、舟骨粗隆压痛点：胫骨后肌附着于舟骨粗隆。
原发性胫骨后肌舟骨粗隆附着处损害，会引起疼痛。
若系内踝后下方软组织损害在舟骨粗隆的传导痛，可在内踝沟压引出剧痛时，使舟骨粗隆压痛消失，若传导痛经久不愈，形成继发性胫骨后肌舟骨粗隆附着处损害。这种疼痛多见于副舟骨畸形，过去根据X光提示骨骼变异而误诊为“副舟骨畸形痛”。
用拇指尖针对舟骨粗隆的胫骨后肌附着处作滑动按压。
9、跟结节的跟腱滑囊、跟腱鞘和跟腱前脂肪垫（即：踝后脂肪垫）压痛点：跟腱附着于跟结节，跟腱前方有一脂肪垫粘附。
出现踝后方痛。
用拇指尖沿跟腱后侧直至其跟结节附着处作滑动按压。查得跟结节、跟腱滑囊、跟腱鞘的压痛点；跟腱前脂肪垫检查，在用拇指尖由跟腱前外（内）方指向踝后关节囊深压病变脂肪垫跟腱，查得跟腱前脂肪垫压痛点。
跟腱前脂肪垫损害也常与内外踝后下方软组织损害并存。
临床常见的严重踝关节痛多属踝前方关节囊附着处损害、内外踝后下方软组织损害、跗骨窦脂肪垫损害和跟腱前脂肪垫损害的组合，可分别诊断为：原发性或继发性踝关节周围软组织损害，一一细查。
10、跟底压痛点；跖腱膜跟骨附着处。误诊断为：“跟骨骨刺痛”。传统概念，压痛部位与骨赘部位同在跟底处而混淆。
跟底痛实属髌下脂肪垫损害向后下的传导痛或内外踝后下方软组织损害向下的传导痛汇集于跟底部的临床表现。
令助手用拇指尖按压跟底引出剧痛后，保持压力不变，检查者用拇指尖按压髌尖粗面引出剧烈的髌下脂肪垫痛而使跟底压痛立即消失；如无效者，检查者用双拇指间分别按压内踝沟和外踝后下方总腱鞘引出剧烈的踝痛，就使跟底的压痛立即消失，放松按压，跟底的压痛就立即重显。
笔者还未遇到治疗无效的病例。所以跟骨痛纯属上述上下两处软组织损害的传导征象，并非原发性跟底部软组织损害所致与跟骨骨赘无关。
11、跖骨干内外侧压痛点：第1跖骨内侧和第5跖骨外侧附着的是骨膜；第2——4跖骨的内外侧附着的是骨间背侧肌，该处发生无菌性炎症病变的机会不多，一般与股骨干内外侧和胫腓骨干内外侧软组织损害同时发生。
用拇指尖对每一跖骨的内侧或外侧作滑动按压。
