脑卒中是我国重大的公共卫生问题，正在以每年8.7%的速度增加。房颤是脑卒中的独立危险因素，近年来的研究表明，抗凝治疗可能是降低房颤死亡率的唯一办法。
作者：木小一
审核：杨新春教授 北京朝阳医院心脏中心
来源：医学界心血管频道
易被疏忽的房颤脑危害
房颤是脑卒中的独立危险因素，有关数据显示，约20%以上的卒中由房颤引起，房颤增加脑卒中危险4-5倍，如果房颤合并高血压则引发脑卒中的危险将增加12倍。无症状房颤患者卒中危险同样存在，即使是节律控制的患者卒中风险同样存在，这一点尤其需引起重视。另外，房颤不仅增加卒中风险，还增加2倍的死亡风险。
降低房颤死亡率只有一个办法
近年来的研究表明，抗凝治疗可能是降低房颤死亡率的唯一办法，因此国际上对房颤的抗凝治疗予以了肯定，ESC2012房颤指南表明，除低危者或禁忌者，所有患者均需抗凝治疗；2014美国心脏病协会/美国心脏病学会/美国心律协会（AHA/ACC/HRS）房颤指南也建议将抗凝治疗贯穿于房颤治疗全过程，如在确诊房颤后，首先评价是否要或怎样抗凝治疗，而非怎样恢复窦性心律。
2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对CHA2DS2-VASc评分相应抗凝治疗的推荐见下表：
CHA2DS2-VASc评分
推荐治疗方案
推荐级别
≥2
华法林/新型口服抗凝剂
Ⅰ，B
1
不抗栓、口服抗凝剂或阿司匹林
Ⅱa，B
0
不抗栓
Ⅱb，C
好的抗凝首先要平衡药物利弊
过去，阿司匹林应用于房颤的研究主要针对剂量，认为小剂量75-150mg阿司匹林可用于预防房颤患者脑卒中。到2006年，日本的研究提出，小剂量阿司匹林预防低危房颤患者卒中的疗效与安全性均不优于对照组；丹麦研究也提示，阿司匹林预防高危房颤卒中无效。
因此在欧洲，房颤卒中防治主要选择口服抗凝剂治疗。美国也是如此，并且美国15年医保数据结果显示，华法林能降低缺血性卒中发生率，轻度增加出血性卒中发生率。新的口服抗凝剂出血发生率较华法林有减少趋势，出血性卒中明显减少。但在我国房颤患者的华法林应用率仅为11.2%，较发达国家明显偏低。同时，在服用法华林的患者中，INR未达标人数也较其他国家高。
究其原因，其一与华法林本身存在一些问题有关，如因食物药物相互作用、代谢的遗传变异性、治疗窗口窄需频繁监测INR并调整剂量，以及由于起效慢在开始服药时需与其他非口服药物同时应用等都会影响其使用，另外很重要的是华法林引发出血风险的问题。
用HAS-BLED积分用来评估出血危险，积分项中高血压、卒中、老年即预示缺血风险也预示出血风险。因此如果HAS-BLED≥3的出血高危患者也必然是卒中高危，此时仍需抗凝治疗，只是在INR监测时需要做适当调整，如将INR控制在2.5以下，或增加监测频率，选择出血风险小的药物或停用合用药物等。
新药应用该关注这些
目前，针对INR开始出现床旁监测，以期像血糖监测般更方便快捷，从而提高华法林使用，也使出血风险得到更好管控。
另外，近年来新型口服抗凝剂研发也有很大进展，如针对Ⅱa因子的达比加群以及针对Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。研究显示，达比加群较华法林在不同剂量分别可降低栓塞风险也更降低出血风险；利伐沙班可减少致命性出血风险；阿哌沙班较华法林降低21%的栓塞风险，出血风险也明显低于华法林。此外新型口服抗凝剂在降低颅内出血发生率上有很大优势。
新型抗凝药物的优势与不足见下表：
优势
不足
具有高特异性
未建立常规监测方法
药代动力学可预测
没有确定的治疗范围
固定剂量，每日1-2次
缺乏拮抗剂
不需监测或剂量调整
所致出血该如何处理未明确
起效快
长期服药安全性未知
与食药物的相互作用小
在我国，从价格、应用时长等方面考虑，华法林依然是最基本的选择。而且国外目前用SAMe-TT2R2评分来筛选新型口服抗凝剂的使用人群，但这一标准在我国是否适用现在尚不明确，因此新型口服抗凝剂真正临床大量应用还需时日。
整理自“冠心病与高血压病治疗进展学习班2015--国家级医学继续教育项目”
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