来源：孙峰医生
作者：邹瞭南 熊文俊
在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。
然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。
基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。
1.手术体位
全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。
气腹压力维持在12-15mmHg。
2.探查
常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。
3.尾侧入路
将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。
图（1）：“黄白交界线”
切开“黄白交界线”，进入肠系膜与后腹膜之间的融合筋膜间隙，分离右结肠后间隙，向内侧解剖到肠系膜上静脉左侧缘，向外侧游离到升结肠内侧缘，向头侧分离至十二指肠降段，充分显露胰头（见图3）。
图（2）：显露胰头
这样，以小肠系膜根右髂窝附着处的“黄白交界线”为入口，进入右半结肠后间隙，充分拓展Toldts间隙，显露胰头、十二指肠各段，右侧至生殖血管，内侧至肠系膜上静脉左侧，上至十二指肠球部，至此肠系膜上静脉主干及其各属支自然在结肠系膜后方得到充分显露，为解剖肠系膜上静脉及离断其属支血管做了充分准备，同时也能很好的保护输尿管和生殖血管。
4.解剖肠系膜上静脉
完成右结肠后间隙分离后，翻转至右结肠系膜前方，沿肠系膜上静脉尾侧向头侧解剖并离断回结肠血管、右结肠血管、胃结肠共同干和中结肠血管。助手向头侧、腹侧牵拉横结肠系膜，术者向外侧牵拉回结肠血管蒂，充分暴露并张紧肠系膜上静脉走形区，以肠系膜上静脉为标志（见图3），于其右侧缘纵行切开结肠系膜，解剖肠系膜上静脉，并与之前游离的右结肠后间隙贯通。
中间游离、血管离断与传统中间入路法相似，沿肠系膜上静脉右侧缘向头侧分离，依次根部结扎回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支，在扩大右半结肠切除术时，于根部结扎中结肠血管，处理胃结肠共同干时注意避免损伤胃支静脉。
图（3）：肠系膜上静脉的解剖定位作用
由于尾侧入路已充分拓展了右结肠后间隙，为中间血管分离提供了充分空间。将视野转向横结肠上区，于胃大弯血管弓外（扩大右半结肠切除术时于弓内）离断胃结肠韧带，进入小网膜囊，右侧至结肠肝曲，左侧至横结肠左侧，确保远切缘大于10cm，紧贴胰腺表面切开横结肠系膜，与已经解剖好的右结肠间隙在胰腺前方相通（扩大右半结肠手术时，需完整清扫幽门下淋巴结，根部离断胃网膜右血管）。外侧切开结肠系膜与侧腹膜的愈着。至此完成末端回肠、盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠近端游离（见图4）。
图（4）：完成右半结肠淋巴清扫
5.体外吻合
将脐下观察孔切口延长，取出游离肠管后，裸化肠系膜，切除末端15-20cm回肠，用器械行回肠、横结肠侧侧吻合，关闭肠系膜裂孔，肠管还纳腹腔。腹腔镜下冲洗腹腔，检查有无活动性出血，理顺肠管，于右结肠旁沟留置引流管，关腹术闭。
总之，尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治性切除术由于一开始能轻易进入正确的、天然无血管的解剖层次，手术较为流畅，可缩短手术时间，且由于肠系膜上静脉各属支在后方已得到充分的显露，可以降低血管根部裸化时的风险，尤其是在处理解剖复杂多变、手术出血风险高且易损伤周围重要脏器的胃结肠共同干时体现最为明显。
故本中心改良的手术入路具有良好的安全性，同时也符合肿瘤学根治原则。对于右半结肠手术，评判手术操作是否标准的主要原则有全结肠系膜切除（Complete mesocolicexcision, CME）、D3根治术及no-touch技术。CME要求在直视下连续锐性分离脏壁层筋膜并于供血血管根部结扎与D3根治术完美契合，而no-touch技术则强调在分离肿瘤区域前需先离断供血血管、引流淋巴管等。
尾侧入路法以右侧份肠系膜根与后腹膜融合成的“黄白交界线”为入口，解剖标志明显，在直视输尿管等重要后腹膜器官情况下分离，既能精确分离脏壁层筋膜，也能避免副损伤，同时在充分解剖右结肠间隙后，以肠系膜上静脉右侧缘切开结肠系膜，可以轻松的与后方间隙相通，并充分暴露供血血管根部，实现CME和标准的D3根治术。
尽管Wiggers T等关于no-touch技术对结肠癌远期疗效影响的结果是阴性的，但其仍是指导外科手术的主要原则之一，尾侧入路法腹腔镜右半结肠切除术也与中间入路法相似，同样遵循no-touch原则，在分离肿瘤区域前，先进行根部血管结扎及引流淋巴管的离断，我们也期待正在进行的日本1006研究（JCOG1006trial, UMIN000004957）能带来让人兴奋的结果。
参看文献：略
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