胰腺炎
胰腺炎发作时表现为类似胃痛一样的中上腹痛，有时向腰背部呈束带状放射，弯腰或前倾坐位可减轻；常突然发作于大量饮酒或饱餐后，程度不一，轻者为钝痛，重者多呈持续性绞痛。同时，查血发现血清淀粉酶和/或脂肪酶较正常升高3倍以上，或者同时CT提示胰腺有炎症表现。当然，也有无腹痛表现，仅仅是CT和血清提示胰腺炎的。
腰背部酸痛
以夜间为著的腰背部酸痛是多数胰腺疾病的主要表现，胰腺的位置靠近腹腔神经丛，病人可能会感到疼痛从上腹部（胸骨正下方的区域）一直到背部。
一、胰腺炎
病因:
1、胆结石
胆结石致胰液引流不畅、反流而使胰腺发炎。胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。有明确胆石症的患者，如果引起了一次急性胰腺炎，在急性胰腺炎治愈后，应尽早切除胆囊。
2、急性胃炎、胃肠功能紊乱，使肠道的正常活动及排空发生障碍，阻碍胆汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。急性胃炎发作，在胃不舒服的第一时间吃黄连素和小柴胡颗粒控制胃炎。
3、 内分泌与代谢障碍
任何引起高钙血症的原因，如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等，均可引起胰管钙化、管内结石导致胰液引流不畅，甚至胰管破裂，高血钙还可刺激，胰液分泌增加和促进胰蛋白酶原激活。任何原因的高甘油三酯，因胰液内脂质沉着或来自胰外脂肪栓塞并发胰腺炎。高血脂会导致脂源性胰腺炎。
4、酒精中毒，
平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和营养不良而致肝﹑胰等器官受到损害，在此基础上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎。发病机制与酒精对胰腺组织的直接毒性、蛋白质栓的形成和氧化应激相关。胆结石和酒精是造成AP的主要原因，占AP患者的65-80%。其余的AP的病因包括其他大量的病因，比如高脂血症、药物诱导和特发性病因。
5、急性胰腺炎因为暴饮暴食。我们已经知道胰腺的上面是胃，暴饮暴食以后，就往下排，排到十二指肠这个位置。胃和十二指肠紧挨着，胃里面都装满了，装不下了，走到十二指肠。假如十二指肠里面都是空空的，胰管的胰液排出来，都流到十二指肠很好地往下走，现在十二指肠里面全部都堆满食物了，这里的压力比胰管的压力还要高，胰液还能流得进来吗？流不进来，压力超过了胰管的压力，这个时候胰液往哪里流呢？倒流了。
胰腺炎查血发现血清淀粉酶和/或脂肪酶较正常升高3倍以上
血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。
尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
脂肪酶常见于急性胰腺炎，偶见于慢性胰腺炎
常在起病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
C反应蛋白（CRP）
急性胰腺炎发作时，C反应蛋白>150表示胰腺坏死。
RDW是急性胰腺炎患者死亡的预测指标
CT检查，出现肾周筋膜增厚的话，一般是急性胰腺炎或者肾周感染的表现。胰腺周围脂肪间隙稍显模糊是胰腺炎可以形成胰周围渗出而出现改变。斑片状稍低密度影，根据胰腺炎、胰腺癌相关验血指标，如果有炎症，先按胰腺炎对待。病情稳定后，做胰腺薄层磁共振增强扫描。
治疗原则上，一般是禁食、止痛，必要时胃肠减压，点滴盐水抑制胰酶活性或者生成、制酸、保护胃肠道黏膜、补充水和电解质，必要时肠内营养。如果并发感染需要应用抗生素，如果出现腹膜炎，则可以手术，但是，目前多数专家认为不将手术摆在第一位。
中医治疗： 《伤寒论》中的大柴胡汤是胰腺炎、胆囊炎的专病专方
胰腺炎再次发作需按急性胰腺炎治疗。
急性胰腺炎首先要看是何种原因导致，如果是胆源性胰腺炎那就是由于胆囊或胆道疾病诱发了胰腺炎，此类胰腺炎一般较容易控制，预后也较好
乌药水煎液灌胃及大黄水煎液高位保留灌肠,干预3天
大黄水煎液对重症胰腺炎大肠粘膜组织损伤有修复作用,并有致泻作用,乌药水煎液对重症胰腺炎小肠粘膜组织损伤有修复作用,两药合用作用效果更佳。乌药、大黄合用对重症胰腺炎肠屏障功能障碍有协同保护作用。
美国约翰·霍普金斯大学医学院的胰腺癌专家瓦莱丽·李博士说：“如果一个人没有糖尿病家族史、饮食良好、身材正常，却突然新发糖尿病；或一直以来糖尿病控制良好，突然发现病情失控，就很有必要对胰腺功能进行检查评估了。”
*亮氨酸氨基肽酶高，胰腺癌可能，胰腺癌时此酶活力升高，阳性率达100%，此酶活力正常时可否定胰腺癌，
胰腺癌“首诊”到“确诊”的间隔时间太短，由于手术等治疗方案带来的组织损伤有明显的不可逆性，一旦采取则无回头路可走。
胰腺手术是普外科最大、最难的手术，不是所有医院、所有外科医生都能开的。
刘鲁民治疗胰腺癌的清胰化积方获上海科技进步二等奖。半枝莲 30g ,蛇六谷15g , 白花蛇舌草30g , 绞股蓝15g , 灵芝20g , 豆蔻6g , 薏苡仁20g 。药方中的蛇六谷是魔芋，治疗脑瘤预防脑转移，内服须久煎2小时
二、自身免疫性胰腺炎（AIP）
自身免疫性胰腺炎—黄疸—胰头肿大—胆管壁增厚—CA19-9异常，
临床特点高度提示胆胰恶性肿瘤。
将AIP误诊或疑诊为胰头癌在国内外非常常见，意识到AIP是正确诊断的关键。
· 结合临床特点、影像和病理结果仍不能确诊的病例，可选择口服泼尼松诊断性
三、自身免疫性胰腺炎与胰腺癌区别
症状 | CT检查 | 血清学检查 | |
自身免疫性胰腺炎 | 黄疸—胰头肿大—胆管壁增厚—CA19-9异常 | 胰腺弥漫性或局部肿大呈腊肠样肿大和主胰管弥漫性不规则狭窄，（长度>1/3主胰管），常伴有胆管狭窄。 有时伴有包块和（或）低密度边缘。胰腺周围见胶囊样环。 病变胰腺组织密度均匀。 | 血清IgG或IgG4升高，其他自身抗体阳性。 组织学检查发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化。 激素治疗有效，可确诊“自身免疫性胰腺炎” |
胰腺癌 | SC6抗原、CA19-9和CEA的阳性 | 胰腺癌表现为密度不均匀 胰头癌时主胰管突然截断、近端扩张，胰腺多无弥漫性肿胀。 | |
血清IgG>1777mg/L诊断AIP的敏感度和特异度分别为57.1%和93.7%，
IgG4水平>1410mg/L时，敏感度和特异度分别为73.3%和95.1%。IgG4水平>2800mg/L时，敏感度和特异度分别为53%和99%。文献报道血清IgG4和CA19-9联合检测可用于AIP与胰腺癌的的鉴别诊断。
日本胰腺病学会2002年提出了AIP的的诊断标准：(1)胰腺影像学检查提示主胰管弥漫性不规则狭窄（长度>1/3主胰管）以及胰腺弥漫性肿大；(2)实验室检查提示血清γ球蛋白和/或IgG升高，或自身抗体阳性；(3)组织学检查发现胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化。第一条为必须，加上另两条中的一条，诊断即可成立。
胰腺良性肿瘤分属很多，最简单的胰腺囊肿就是胰腺里长了一个个囊性的囊性水泡，这种情况不需要干预观察就行，更复杂的一些有一个胰腺炎术后或者胰腺炎之后出现的一些胰腺假性囊肿，之所以叫假性囊肿就是实际上是胰腺的渗出液，包裹形成的一个囊肿来源于胰腺，所以称之为胰腺假性囊肿，
国家级名医陆志正治疗胰腺囊肿医案:
赵 x 义 , 男, 5 2 岁,19 89年 11月 1 日 初诊
协和医院胃镜活检报告 : 慢性结节性胃窦炎 。C T 发现胰腺弥漫性肿大 , 边缘不规则, 密度不均匀, 胰体尾部多发圆形和卵圆形低密度区 , 支持胰腺炎并假囊肿形成 。血沉45毫米/ 小时 。 诊断: 1 . 慢性复发性胰腺炎, 假性囊肿形成 , 除外胰囊腺瘤 。2 . 胆囊息肉。 住院后血淀粉酶升至 1490i u / L , 经禁食 , 静注甲氰咪呱0 . 4克 , 每日三次 , 三天临床症状稍缓 , 十天血淀粉酶降至 522 iu/ L , 半个月后 B 超复查 , 胰体尾后方仍可见一5 . 6 x 4 . 1 x 3 . 7立方厘米囊实性肿物 , 边界光滑 , 饮水后 肿物位于右上方 , 胰腺显示不清 。 再无其它特殊疗法 , 病情迟迟不得缓解, 遂出院求路老诊治 。仍消瘦乏力, 胃院气胀疼痛 , 呕吐时作 , 纳呆 , 食少, 大便量少, 面色无华 , 舌淡胖 , 边有轻度齿痕 、 苔黄白相兼而厚腻 , 脉沉弦细 。 证属湿浊中阻, 气血运行不畅 。治拟芳香化湿 、理气活血 。
处方 : 柴胡、 玫瑰花各1 2 克，枳实、醋香附、川厚朴 、醋莪术、当归各 9 克 ,白术 、半夏、炒陈皮10克 , 谷芽、麦芽各2 0 克, 生姜3片, 甘草 6 克 。 药进1 5 剂, 症状基本消失 , B 超复查: 胰腺囊肿全部消失。路老复处一 方 : 太子参 、玫瑰花、炒枳实各1 2 克, 柴胡、金钱草各1 5 克 , 半夏曲、陈皮、醋莪术、鸡内金10克 , 姜黄9克 , 生牡蛎2 0 克 ( 先煎 ) 。 在前方基础上 , 加用益气养阴之品, 以进一步调理气血 , 巩固疗效
四、胰腺癌
主胰管扩张：一种胰腺癌高危险标志
日本硏究成果，题目是main pancreatic duct dilatation:a sign of high risk for pancrease cancer, 称胰管大于2.5mm,4年后有半数以上的人罹患癌症
多种肿瘤标志物联合检测方法是提高诊断敏感性和特异性的重要方法。SC6抗原、CA19-9和CEA的阳性检出率分别为73.1%、78.3%和32.4%，三者联合为97.2%。CA19-9轻微升高，建议三个月重新检查一次，CA19-9持续升高呈上升的趋势，这个非常有意义
对于胰腺癌来讲，现在最有意义的检查里面，一个是CA19-9，还有一个是RAS基因检测，这种基因检测在胰腺癌里特异性表达比较高
胰腺癌病人特别容易发生血栓，这可能是由于癌细胞减少了人体用来防止血栓形成的蛋白质。近期动过大手术、受过外伤、住院或长期卧床、有家族遗传史等是血栓出现的常见因素，如果没有这些原因就出现了血栓，建议做一次癌症筛查，排除其他疾病，以确定异常血栓形成的具体原因。
腹泻和大便异常：胰腺不仅产生胰岛素，还能生成有助于分解脂肪的胰酶。如果胰腺中长出肿瘤，会导致胰酶输出受阻，脂肪也就不会被消化，甚至使病人排泄恶臭的“油腻”大便，大便会漂浮在马桶水面上。如果食欲下降，或吃几口就感觉很饱，也可能是胰腺癌的征兆。这是因为胰腺靠近小肠前端，胰腺肿瘤可能会导致食物倒流或不能快速进入小肠。
只有3个月内不明原因体重减轻超过10%以上，应注意与胰腺癌的关系。或腺瘤息肉病者。
胰腺位于腹部左上方，前面有胃、周围有肠子等器官掩盖；再是早期症状不会很明显，没什么特异性的临床表现；还有就是没有特异性的肿瘤标记物可查。早期胰腺癌患者接受手术的机会在50%以上，且这些病人的5年生存率都在80%以上；而中晚期以后，接受手术的机会不大于20%，手术以后的5年生存率也小于10%。
胰腺癌的高危人群，一个是年龄在45岁以上，特别是有慢性胰腺炎的人，应高度小心；还有初发的糖尿病，当一段时间内血糖持续升高，这种情况下也要高度警惕胰腺癌；再有家族史的病人，如父母或者兄弟姐妹有这方面病史，也要高度怀疑；还有胃大部分切除后的病人，一般20年以后出现这种情况；还有一些长期大量饮酒、吸烟以及长期接触化学毒物的人，也要小心。
急性胰腺炎或慢性胰腺炎会不会变成胰腺癌？
陈汝福教授：慢性胰腺炎本身就是胰腺癌的高危因素，如果长期反复发作，发生癌变的机会相对要增加一些。急性胰腺炎则不会，但是，如果急性胰腺炎没治好，转变为慢性胰腺炎，就会有上述的危险，且还会导致糖尿病。 很多疾病与遗传因素关系大，而胰腺癌与遗传相关的因素里只占8%~10%，也就是不到10%的病人与遗传有关系。大部分病人就是刚才说的与生活行为密切相关，如吸烟、酗酒、高脂饮食等，都是不良生活习惯；再有一些疾病因素，如本身有糖尿病、胆石症、慢性胰腺炎等等，还有环境因素。
超声内镜（EUS）：是B超和内窥镜结合的产物，超声探头深入消化道，紧贴胰腺表面，不仅可直接显示胰腺及胰腺周围结构，加上可以直接穿刺活检、治疗，对胰腺病变有较高诊断、治疗价值。设备普及率低，操作者经验和穿刺病理的解释能力尚待提高是其主要缺点。
医科院肿瘤医院车旭：近期与中国工程院林东昕院士课题组合作完成的胰腺全基因组关联研究，新发现5个中国汉族人群特有的胰腺癌易感基因位点。这是迄今亚洲人群中最大的胰腺癌关联研究。该研究对胰腺癌的风险评估、早期检测和寻找潜在治疗靶点都有重要意义。相关论文发表于Nature Genetics杂志（SCI：36.377）。
作为主要完成人参与的《胰腺癌三级预防关键技术的研究及应用推广》项目，2014年分别获得教育部和中华医学会，中国医疗保健国际交流促进会等三部委颁发的科学进步奖二等奖，三等奖。
胰腺导管细胞癌，简称胰腺癌，是胰腺最常见的恶性肿瘤，约占全部胰腺恶性肿瘤的95%。
胰腺导管腺癌是其中生长速度最快的肿瘤之一，若以3个月为间隔随访，肿瘤应有明显增大，
胰岛细胞瘤恶性度极低，既便是肝脏转移，生长速度也极慢，胰岛细胞瘤是一种胰腺神经内分泌肿瘤
彩超主要看血流的变化，且分辨率比较高一点。薄层的多层螺旋CT加上血管成像（即CTA），主要看胰腺肿瘤和周围血管的关系，看肿瘤能不能切除，如果肿瘤血管特别肿瘤和肠系膜上动脉都已经广泛粘连或者侵润，这就不能做手术了。假如难以判断这个肿瘤是良性恶性，此时可用MR，也就是说在鉴别肿瘤的良恶性方面，MR比CT好。MRCP是胰胆管成像，通过MR的剪影能够显示出整个胆管及胰管分布的情况，它是一种没有创伤的检查，在肝胆胰腺外科里广泛应用。
如果诊断胰腺癌了，我们想看看这个肿瘤能不能切除，就一定要做CTA，看看肿瘤和血管的关系，假如肿瘤侵犯到周围的血管，把血管都包起来了，这种切除的可能性比较小；再是看肿瘤有没有其它转移的情况，还可以看有没有血管变异，这些都是CTA的作用。而MRCP显示胆道和胰管的分布，看看胆管及胰管有没有被侵犯，用于判别手术切除的范围。所以，这两项检查侧重点不一样。
何时才做穿刺活检？
陈汝福教授：胰腺位置比较深，前面有十二指肠、胃、小肠，是一个腹膜后间位器官，且周围血管比较多，做穿刺的风险性比较大，一般的情况下不主张经腹经皮穿刺，但现在有一种超声内镜检查，像作胃镜检查那样，通过胃到达十二指肠那里再作超声，能看到胰腺，然后作穿刺检查。另外，我们在手术当中一般都要常规作穿刺检查。
“胰腺癌”典型影像表现有哪些？
1）直接征象：胰腺肿块，局部增大，肿瘤远端胰腺常萎缩；少数胰腺一致性增粗，大者易坏死，瘤体无钙化。平扫多呈等密度 / 或略低密度，T1WI略低信号，T2WI上，肿瘤信号表现多样。多数强化轻（动脉期显示佳），个别多血供。CT上肿瘤的密度常与胰腺的密度相等或略低，故平扫可发生漏诊。
2）间接征象：梗阻性胆管扩张、梗阻性胰管扩张。继发性假性囊肿。转移：肝转移（30%）、腹膜后淋巴结转移、侵犯血管、腹腔转移、网膜转移、直接侵犯。
一、下列影像学表现更倾向胰腺炎：
1、胰腺内病灶以坏死（囊变）为主，坏死远端没有相对正常胰腺组织。
2、胰腺内病变范围较大，但局部膨隆可较不明显。
3、胰腺旁病变比胰腺内病变大，突发严重的胰源性门脉高压。
4、增强扫描，病变呈“渐进式”强化，延迟强化幅度可超过胰腺。
5、凡没有肝转移的“晚期胰腺癌”，尤其保守治疗半年以上无典型肝转移的均应想到胰腺炎可能（半年～一年以内不放弃）。胰腺癌的胰腺外转移主要是局部淋巴结和肝脏，一旦出现转移，则预后极差
二、下列影像学表现更倾向胰腺癌：
1、肿块主体位于胰腺内，为实质性，局部胰腺轮廓膨隆。
3、胰腺内病灶体积远大于胰腺外病灶。
4、典型肝转移。
5、腹膜后转移灶为结节样。
6、没有/或仅有轻度胰源性门脉高压。
7、以月为间隔随访，胰腺内外病灶明显/迅速增大（多数患者胰腺肿块的倍增时间小于3个月）。
三、下列“胰腺癌”影像表现表现有争议：
1、肿块主体位于胰腺旁（尤其腹腔干周围、门腔淋巴结位置）。
2、胰腺病灶远端为慢性纤维硬化性胰腺炎/完全坏死性胰腺炎。
3、腹腔干周围、胰头周围的片状软组织影，增强扫描延迟强化。
4、合并有严重、突发的胰源性门脉高压。
5、以3个月为间隔随访半年以上，胰腺内外病灶变化不明显/缩小。
纯粹从影像诊断角度看，活过半年，病变未增大或转移，则胰腺癌诊断存在疑问；如果超过1年，则对未来充满希望；如果超过2年，基本除外胰腺癌诊断。可能是其它肿瘤。
无论是胰腺癌还是胰腺炎，都不同程度存在胰高压，对胰高压患者实施胰腺穿刺，出现胰漏的概率相当高，胰漏则进一步增加了胰腺疾病诊治难度。经保守治疗，病人已存活1年以上，病情稳定，也无明显的症状，仅仅为了搞清诊断而穿刺，对这组病人，最好不要穿刺。
国家级名医何任治疗胰腺癌医案：
初诊1999年12月6日：患者9个月前作胰头癌切除手术，手术切除胰头并十二指肠，家属及本人放弃放化疗。刻诊患者面色不华，神疲力乏，时感脘腹胀滞，心下嘈杂，泛漾，每日解稀便甚至水样便3次。苔薄脉濡。正气虚极，邪浊未靖，当扶正祛邪，益气健脾为先。
处方：黄芪30克，西洋参4克，女贞子15克，枸杞子20克，猪苓30克，茯苓30克，炙甘草10克，红枣30克，蒲公英30克，沉香曲10克，川朴花10克，白术15克，芡实15克，佛手片10克，薏苡仁60克另包。
上方14剂，其中薏苡仁为每天早上煮粥食以代早餐。服药后精神明显好转，诸症均得轻瘥。守方加减焦六曲、玫瑰花续进6个月。
2000年7月10日诊：患者胰头中分化管状腺癌手术后1年余，未作放化疗。服药面色转华，胃纳可餐进碗余米饭。泛漾早除，心下嘈杂亦消，唯脘腹欠舒仍在，尤其是药后脘腹胀滞，查肿瘤全套指标均在正常范围，舌淡苔薄脉濡，原旨续进。
处方：黄芪30克，太子参20克，川朴10克，佛手片10克，绿萼梅10克，延胡20克，白芍20克，生甘草10克，麦门冬10克，川楝子10克，蒲公英30克，乌药6克，制香附10克，海螵蛸10克，红枣30克，薏苡仁60克另包。
上方随证出入。守方5月余，患者情况进一步好转。
2000年12月11日诊：患者胰头中分化管状腺癌手术后近2年，未作放化疗。药治稳好，近来大便日一行而成形，夜寐欠安，纳欠展，食入后稍有胃胀。舌淡苔薄脉略数，治以理气安中和胃。
处方：太子参30克，黄芩10克，黄连5克，干姜4克，川朴花10克，姜半夏10克，10克，延胡20克，白芍20克，生甘草10克，川楝子10克，蒲公英30克，沉香曲10克，制香附10克，夜交藤30克，佛手片10克，生牡蛎15克先下，红枣30克，薏苡仁60克另包。
上方予随证消息，历时年余，患者诸证安稳。
2002年2月26日诊：患者胰头中分化管状腺癌手术后近3年，未作放化疗。药治2年余稳好。近日复检B超及肿瘤指标，未见明显异常。目前患者已经从事一般家务劳动，未有疲倦感觉，唯食油腻后稍有呕泛，大小便均无殊。舌淡苔薄脉濡，治以扶正祛邪，原旨续进。
处方：太子参30克，姜半夏10克，姜竹茹10克，干姜6克，黄芩10克，黄连5克，陈皮10克，佛手片10克，黄芪30克，延胡20克，砂仁6克，川朴花10克，白芍20克，炙甘草10克，夜交藤30克，焦枣仁15克，红枣30克，薏苡仁60克另包
上方随症加减治疗至今，患者诸证病情稳定已历10年，其间患者偶有感冒，稍予解表即可告愈。近3年来，患者服药已经改为每年服药8个月，亦未见明显反复。最近一次复查2008年6月，肿瘤指标，生化检查无殊，腹部B超亦未见明显异常。
该例患者的治疗，其中的主要矛盾不在湿热，也不在瘀毒，而在于正虚。故在治疗的自始至终，均以扶正为主，丝毫未见攻邪药物。这正是体现了何老治病求本，抓住主要矛盾的辨证论治思想。患者的病史表明，患者已经正气虚极，而如果妄加攻伐，则可能不仅不能治病，反而会使正气更伤，变证丛生。
胰腺癌患者脾阴不足在整个疾病的过程中发挥着重要的作用。饮食不节、过食肥甘酿生湿热，而终致脾阴耗伤的病理改变。《血证论》指出：“脾阳不足，水谷不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火不熟，釜中无水固不熟也。”
何老对于脾阴虚的认识，体现在药物运用上则多用山药、麦门冬、薏苡仁、芡实、牡蛎等滋阴育阴，同时选用白术、砂仁、陈皮、沉香曲等健脾助运，
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