二零一九年九月第三期
《伤寒论》
67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《金匮要略》
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
［方解］
此即桂枝甘草汤加利尿逐水的茯苓、白术，故治桂枝甘草汤证而小便不利、或有痰饮的为候者。
<按> 本方主治水气上冲之头晕。桂枝甘草解表降冲气，茯苓白术利小便以逐水饮。正符合内有水饮伴气上冲而表不解的为证者。头眩冒的厉害，可加泽泻，以加强去水的力量（即与泽泻汤—泽泻、白术，合方）。
【有关仲景书中的论治】
1、 “伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。 （67）
［释］伤寒病在表，宜发汗解之，若吐若下均属误治。表不解故气上冲胸。若里有饮必伴充气而上犯，心下逆满、起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表未解亦不可发汗。若误发之，则激动水饮，更必致身为振振摇的动经之变。此宜苓桂术甘汤主之。
［按］ 素有水饮之人，若外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水饮伴冲气而上逆，心下逆满、气上冲胸、起则头眩，即误施吐下的变证，此宜以本方降逆逐饮，则上证治而表亦解。吐下津血内虚，若再误发其汗，则必动其经脉，而身为振振摇矣。当然，此时还以本方主之。
<按> “伤寒，若吐、若下后”者，即太阳伤寒，妄施吐下之法，乃非法的逆治。
“气上冲胸”，病在表不依法由汗解之，妄施吐下，徒伤津液表必不解，若幸而未成坏病，机体的正气尚可予此逆治以有力的抗击，此气上冲之所作也。故胡老曰：气上冲为表不解。
“心下逆满”“起则头眩”。水结心下（胃），轻则“心下逆满”，较重则“心下微疼”（参见桂枝去芍药加茯苓白术汤证）。“起则头眩”是胃停水的特征。两者皆里有水饮伴气上冲的为证。若无气上冲，则不干于头脑。这也说明本人素有水饮潜伏于身，遭误施之治乃有此变证也。
人有三种自中毒：食毒、水毒、血毒。这三种自中毒，人体的抗病机制，自有抵抗排出之道。
胃肠运化谷物，食毒主要由消化道排除；肺肾膀胱运化水液，水毒主由尿道、和皮肤汗腺排除；血毒主由肝分解，与其他脏器协同、共力排除。但由于自然良能的有限，往住不能尽除、而积累潜伏于身。有这种自中毒，则正气抗击外邪的能力减弱或无力。例如内有水饮，既用汗法表亦不解（参桂枝去芍药加茯苓白术汤<按>）。此三者潜伏于身，一般情况人并不自知，或因证情加重、或因某种致病因素影响、或因误治所激动，才有为证的表现。
以水毒而论，湿、饮、痰，三岐一源，皆为水的病理产物，内则为饮为痰，外则为湿为肿（统曰水气）。故胡老释曰：“若里有水饮，必伴冲气而上犯，心下逆满、起则头眩，即其候也”。
“脉沉紧”。沉脉主里、亦主水饮，紧主寒、亦主水饮，故胡老［释］曰：“脉沉紧为寒饮在里之应，虽表未解亦不可发汗”。不过这种“脉沉紧”比较大而有力，方附合水饮伴气上冲的病机，与寒邪内结的脉沉紧有别（当参其证而鉴别之）。为什么不可发汗？因为这种情况，“发汗则动经”也。
“发汗则动经，身为振振摇”。发汗则丧失体液、亡津亡血，机体自身调动水液，以达上下内外之新的平衡，因而激动里饮“身为振振摇”，这就是所谓的动经之变。所以“身为振振摇”是水饮的证候。
“茯苓桂枝白术甘草汤主之”。不但误于吐、下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩，以苓桂术甘汤主之；既后之脉沉紧而误于发汗的“身为振振摇”者，亦以苓桂术甘汤主之。
桂枝与茯苓配伍，能治多种神经官能证，宜注意。
2、 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
［释］ 《金匮要略》谓：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。若痰饮冲逆于心下，而胸胁支满、目眩者，苓桂术甘汤主之。
<按> “心下有痰饮”者，此处的“痰饮”二字是病名，为四饮证之一。人胖瘦的差异主要在水份的多少。水不被消纳化生成津液，就会停滞在体内，津液不足就无以充形体，所以素来很胖的人就会逐渐瘦下来。没有被消化的废水就留滞在胃、或流走肠间，因而沥沥有声，这就叫痰饮。但这也只是从总体上说了个大概，其实这种痰饮在胃、在肠，当有进一步的证候表现，在临床中还需进一步分析。本条所指，即胃内有“痰饮”，就是胃中停水的意思。
“胸胁支满”者，即胸胁间有自下上逆的胀满感。“目眩”，即头晕，也是水气上冲的证候。
本条之“胸胁支满，目眩”，及上条所说“气上冲胸、心下逆满、起则头眩”，“身为振振摇”，皆因有气上冲并夹水饮上逆的缘故，病机相同，故均可以苓桂术甘汤治之。桂枝之用，有表证则起解表的作用，无表证则主要起降冲气的作用。治眩晕，适病机用本方加泽泻更好，但无气上冲者，则无效。
水饮之证尚不只于此，还有小便不利、短气等等，临床表现复杂多端，宜注意鉴别、分析、总结。
3、 “夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。
［释］ 《金匮要略 痰饮咳嗽病》第12条谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气”。今以短气，故谓有微饮，微饮利其小便即治，宜适证选用苓桂术甘汤、或肾气丸治之。
［按］ 就利小便去微饮、而治短气这一点，二方均有应用之机，不过肾气丸宜于虚证，而苓桂术甘汤宜于比较的实证，临证时需要参照余证加以细辨。
<按> “夫短气有微饮”。意即病人短气（呼吸息浅，或不相接续、或数息则需长出一口气）是因为有微饮的缘故。短气可见于多种疾病，有虚有实，实证多由痰、食内阻影响气机升降，虚证多由久病元气大损，临证应加以辨别。本条之短气属实证，乃里有微饮所致。胡老所引《金匮》条文，说明胃停水多，再受气上冲则悸（“心跳”的厉害）；停水较少也阻碍气机则短气。
“当从小便去之”，小便不利往往是水结于内成为留饮的原因，所以利小便也是祛除水饮的手段，故曰“当从小便去之”。
前边讲苓桂术甘汤治水气上冲的头眩晕，本条则无头晕之证，但有短气、小便不利，证候反映部位不同，但病机是相同的，故同样以苓桂术甘汤治之。由此可知中医治病的本质不是对“症”治疗，而是辨证（中医理论的“证”）施治。
肾气丸证也有短气、小便不利。对这个证候来讲，苓桂术甘汤和肾气丸都有选用的机会，但苓桂术甘汤是实证，而肾气丸是虚证（当然肾气丸还有其他的为证表现，如脚气上入、少腹不仁、腰痛等等；这和苓桂术甘汤还有其他为证表现，意思是一样的）。这就是需要“适证选方”的道理。千万不要认为，两方既都能用，试试这个不行，再试试那一个，则殊悖仲景辨证的精神实质矣！
4、 “伤寒吐下后，发汗，虚烦、脉甚微。八九日，心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿”。
［释］ 此即本方证第1条重出者，前之脉沉紧，指未发汗前，此之脉微，乃指发汗后。经脉动惕，即身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证失治，将成为肢体不用的痿证。
［按］ 本条未出方，但仍宜本方主之，故出于此。
<按> 这是对本方证第1条，于发汗后的变证又详加说明。但证情均较上条为重。太阳伤寒，吐下本属误治，吐下表不解则气上冲，若其人心下素有饮邪，则更伴发饮逆诸证（即苓桂术甘汤的前三证）。再发其汗，更属误治，徒亡津液，病必不除，其人虚烦、脉甚微，即津血亡失的结果。经此吐、下、汗连续误治，中气（胃气）为虚，客邪挟饮以上逆，故心下痞硬，胁下痛（水气攻冲）。表不解则气上冲咽喉。血虚又复饮逆，故其人眩冒。“经脉动惕”者，即“发汗则动经，身为振振摇”的互词。此病久不治，则必肢体失用而成痿。水毒为害以至于此，又哪得轻视之？
总之，本条为吐、下、汗后，津液虚竭，而局部尚有蓄水之证。脉外无阳，脉内无阴，初则动惕，久而成痿也。
“五八”养生法
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⊙摘自《闻道宜生》选段。
⊙《闻道宜生》是初连辛、张福全等人新出版著作，其中记录了乔鸿儒老先生的日常札记。
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