高血压病的诊断与药物治疗进展

高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国91年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与1979－1980年相比，10年间患病率增加了25%。至2020年预测非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。

　　为了遏制这一心血管病高峰的到来，保证人民健康，在全国范围内大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，是我们广大医务工作者的任务。

高血压定义和分类
　　根据1999年10月公布的中国高血压防治指南的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表（1）

表1 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)

类别	收缩压(mmHg)	舒张压(mmHg)
理想血压	<120	<80
正常血压	<130	<85
正常高值	130-139	85-89
1级高血压("轻度")	140-159	90-99
亚组:临界高血压	140-149	90-94
2级高血压("中度")	160-179	100-109
3级高血压("重度")	》180	》110
单纯收缩期高血压	》140	<90
临界收缩期高血压	140-149	<90

　　患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类，患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。

按病人的心血管危险绝对水平分层
　　高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据以下方面：（1）其他危险因素的存在情况，（2）靶器官损害；（3）并存的临床情况。将危险量化，以决定治疗的时机与治疗方案。

　

　　表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险。各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。
　　● 低危组：年龄男性＜55岁，女性＜65岁，高血压1级，无其他危险因素者，治疗以改善生活方式，监测血压6－12个月，如果血压≥150/90，开始药物治疗。
　　● 中危组：高血压2级或1－2级同时有1－2个危险因素。病人应否给于药物治疗，开始药物治疗前应监测血压及其他危险因素3－6个月，若血压＜140/90继续监测，若血压≥140/90则开始药物治疗。
　　● 高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级，无其他危险因素患者，以药物治疗为主。
　　●很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或并存临床相关疾病，应迅速开始最积极的治疗。

高血压的药物治疗
　　（一）治疗目的
　　主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，同时干预患者的一些危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况。临床医师应根据病人的危险度来决定治疗决策。
　　降压目标：● 青年、中年或糖尿病患者，宜将血压降至130/85mmHg以下的理想或正常血压范围，
　　　　　　　● 对老年患者应隆至140/90mmHg以下。

　　（二）治疗原则
　　● 从低剂量开始。任何一种药物都应采用最小的有效剂量开始，以获得有效的疗效，使药物不良反应减至最小，如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
　　● 使用一天一次具有24小时降压的长效药物，要求24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死，脑卒中和心脏病发作。谷峰比值应＞50%，还可以增加治疗的依从性。
　　● 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可以换用另一类药物，而非加大第一个药物的剂量或加用第二个药物。
　　● 合理的联合用药，使降压效果增大而不增加不良反应。通常可以采用两种或两种以上不同作用机制的药物联合应用，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用。现今认为比较合理的配伍为：

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）与利尿剂；
　　钙拮抗剂与利尿剂
　　ACE1与钙拮抗剂；
　　利尿剂与β－阻滞剂
　　α－阻滞剂与β－阻滞剂

　　（三）口服降压药如图

　　(四) 用于高血压急症的注射用降压药

　　（五）各类主要降压药选用的临床参考

特殊人群的降压治疗
　　（一）老年高血压
　　我国指＞60岁的人群。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段〈＜80y〉的高血压病人可用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI和β－阻滞剂。应注意老年人易出现位置性低血压，由于RAS系统反应较低，肝肾功能均有不同程度减低，因此用药剂量宜减少。

　　85岁以上老年高血压是否应降压尚无定论，缺乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，是否同样受益都有待研究。

　　（二）同时患脑血管病或心脏病
　　（1）脑血管病：有研究表明发生过脑卒中或TLA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心病的危险也高，与血压水平直接相关，故降压治疗绝对受益。可根据年龄、血压选用降压药，注意心、脑、肾功能反应。
　　（2）冠心病：现有关于降压治疗对伴有冠心病或心力衰竭的高血压病人的作用方面资料尚不足。有些临床试验，虽非用于降低血压，但反映β－阻滞剂可使心肌梗塞、再梗塞和心血管性死亡发生率降低约1/4，ACEI用于心衰或左室功能不全、心肌梗死或猝死减少约1/5。反映它们对冠心病事件的减少不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。
　　钙拮抗剂能否减少复发性冠心病事件，尚未明确。均有待于一些临床试验的研究结果，如HOPE研究。但CCB有较强的心血管选择性，适用于高血压合并冠心病稳定型和变异型心绞痛，可以与ACEI、ACEI、β阻滞剂合用，对预防心脏、肾、靶器官损害是十分重要的。

　　（三）高血压合并心力衰竭
　　● 长期高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，终致全心衰竭。在早期，出现舒张期左心衰时，UCG可见E/A比值降低，ECG可见左室肥厚（LVH），病人可无明显症状。治疗措施应积极降低血压。逆转LVH改善舒张功能，ACEI最佳，CCB、β阻滞剂均可选用。
　　● 当发展至收缩功能障碍，致收缩期排空能力减弱引起收缩性心力衰竭，心功能按NYHA分级评定。
　　● 无症状性心力衰竭指LVEF＜50%，应积极控制血压，改善心肌缺血外，应尽早应用ACEI。
　　● 充血性心力衰竭，治疗宜合并使用利尿剂及ACEI。在大规模临床试验中已被证明ACEI和β－阻滞剂能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。
　　● ACEI能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展，拮抗神经内分泌激活，应终生应用。从小剂量开始逐步递增至最大耐受量。
　　● 在常规心衰治疗的基础上，加用β－阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益。如必须用可用氨氯地平或非洛地平，其效果尚有待进一步评定。

　　（四）合并糖尿病
　　及早发现和控制病人的血糖和血压有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。

　　控制血糖的目标：
　　空腹血糖：5.1-6.1mmol/L（91-110mg/dl）；
　　餐后血糖：7.0-7.8mmol/L（126-140mg/dl）；
　　糖化血红蛋白（HbAic）：6.0-7.0%。
　　降压目标：BP＜130/85mmHg，最低水平DBP＜80mmHg。

　　首先是减轻体重，加强体力活动，低盐饮食，戒烟限酒。如血压控制不满则可首选ACEI、钙拮抗剂，必要时可辅助加用小剂量利尿剂和α－受体阻滞剂。

　　（五）肾脏损害
　　尿常规检查尿中蛋白尿的出现能早期显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定可检查出更早期的肾脏损害。高血压是加重和最终引起肾功能衰竭的危险因素。ACEI对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。

　　当肾功能不全时，应警惕高钾血压发生。而且当血清肌酐升高到354354μmol/L（4mg/dl）时，应停用ACEI。此外还可以选用CCB和β－受体阻滞剂、袢类利尿剂、α－阻滞剂，应注意并有糖尿病高脂血症或高尿酸血症的治疗，还应注意降压药对这些并发症的影响。